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1、一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 发热的鉴别诊断思路 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 第一部分 概 论 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说
2、说你的理由。 一、发热的定义 人体正常体温范围 19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进 行了近100万次的腋温测量： 平均体温37.0 ，波动范围36.237.5 早晨6点最低，午后46点最高。 发热的定义 口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动 超过1.2 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主 散热器官 直接导致
3、发 热 甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发） 广泛的皮肤病变、心力衰竭等 二、发热的机理 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 下丘脑 前 部 后 部 密集的温觉感受器 少数冷觉感受器 刺 激 散热反应 产热反应 神经“情报”整合处理的部位 体温调节中枢 发热的机理 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背
4、囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 发热的机理 人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作 用于体温调节中枢有关 调定点学说 外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体 、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、 致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等 内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 发热的机理 发热的目的 ： 增加炎性反应、抑制
5、细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。 发热可作为临床许多类疾病的共同表现 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 三、常见引起发热的疾病总体分类 发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性
6、脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 非 感 染 性 发 热 感染、肿瘤、结缔组织病最常见 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 四、鉴别发热总体上应把握的两个要点 1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎心脏杂
7、音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛； 胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 沈硕果，男，26岁，江西人。上海某大学学生。1993 年寒假后返沪途中骤发高热，体温3940，呈稽留热，2 天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹 痛、腹泻、恶心、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小时 未小便。查体：T 39.8，谵妄，应答不切题，查体不配 合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及反 跳痛，膀胱充盈，
8、余无特殊。血像 WBC 6.8109/L，N 0.80。 WBC 2.8109/L，N 0.62，E 0/L。血、尿淀粉酶升高 病 例 确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎 肥达反应O 1:160，A 1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 四、鉴别发热总体上应把握的两个要点 1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛 ；
9、 胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等 2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类 无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 第二部分 诊断步骤 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 一、采集病史与
10、体格检查 两 个 原 则 有的放矢的原则 “重复”原则 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 . 有的放矢的原则 1961年，Petersdorf 和 Beeson 发表论著，推广著 名的“ Sutton法则 ” Willie Sutton “为什么？那个地方有钱啊。” 询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？” 采集病史与体格检查 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣
11、誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 分析举例 反复出现一过性畏寒 、寒战，继之高热 菌血症 局部感染灶询问、寻找“定位”线索 如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音 、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等 采集病史与体格检查 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 病 例 重肝患者，每日午后 高热，伴菌血症表现 ，血像明显升高 有局灶感染 腹腔
12、感染可能性大未发现病灶 两次 B 超检查 病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧 膈肌刺激右膈下脓肿 复查B超 采集病史与体格检查 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 . 有的放矢的原则 . “重复” 原则 采集病史、查体、重要检查 采集病史与体格检查 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，
13、金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 采集病史与体格检查 （一）起病姿态 一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外 非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 二、热 型
14、稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 热 型 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药 应注意： 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 提示：治疗得当，病情恢复 情 况 1 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 情 况 2 提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出 现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗
