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1、 负压封闭引流装置(VSD) 在Gustilo B/C型开放骨折早期感染治疗中的应用 (Gustilo 开放性骨折） B型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨 膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染 C型：伴有需要修复的动脉损伤。 解放军总医院第一附属医院骨科 全军骨科研究所 100037 杨润功 张伟佳 侯树勋 负压封闭引流术(VSD) 多侧孔引流管透性贴膜医用泡沫PVA 1993年 Fleischman（德国）报道低负压状态可以促进创面的清洁。 Unfallchirurg 1993; 96(9): 488-92 1996年 Fleischman 肢体筋膜间隙综合征 Unfallchirurg 1996
2、; 99(4): 283-7 1997年 Fleischman 急慢性感染创面的治疗 Unfallchirurg 1997; 100(4): 301-4 1997年 Mullner T 慢性放射性溃疡、褥疮 Br J Plast Surg 1997; 50(3): 194-9 1998年 Blackburn JH 皮瓣供区创面的治疗 Ann Plast Surg 1998; 40(5): 453-7 1999年 Meara JG 肢体脱套伤 Ann Plast Surg 1999; 42(6): 589-94 1999年 Obdeijn MC 胸外科和腹部外科 Ann Thorac Surg;
3、 1999 68(6): 2358-60 多侧孔引流管透性贴膜医用泡沫PVA 开放性骨折 处理初期由于组织解剖结构清晰，创面是污染创面而常未引起感染，应用VSD可 一期封闭创面并不会引起骨折感染率、骨不愈率以及骨延迟愈合率的升高。 Siwach, R. Journal of Orthopaedics and Traumatology, 2007,8(4), 173-176 骨折晚期创面感染往往比较局限，单纯在创面表面应用VSD一般均能达到良好的 治疗效果。 开放性骨折早期感染多出现在骨折处多个肌肉间隙、关节间隙、骨折间隙甚至血 管神经周围的化脓性炎症，在这些感染创面的处理上有别于上述两种情况。
4、 负压封闭引流术(VSD) Gustilo Anderson开放骨折分型 类型伤口 污染程度软组织损伤骨损伤 1cm清洁轻简单、轻度粉碎 1cm中度中度，部分肌肉受损中度粉碎 a b c 一般10cm 一般10cm 一般10cm 重 重 重 重度碾挫伤 皮肤严重缺损 皮肤严重缺损 血管伤需修复 多粉碎，可能需软 组织覆盖 骨折部位外露 需要软组织重建 骨折部位外露 需软组织重建 Gustilo-Anderson分类预后 比例：型：34%；型：27%；型：39%。 感染和截肢与软组织损伤程度的关系* *Tibia Fractures GRADEIIIIIIAIIIBIIIC INFECTION0
5、-2%2-7%10-25%10-50%25-50% AMPUTATION50% 针对Gustilo B/C型开放骨折 早期感染，根据感染涉及的多个肌肉 间隙、关节间隙、骨折间隙甚至血管 神经周围的化脓性炎症的不同情况， 分区、分层应用负压类别，并根据置 管部位和引流情况决定拔管次序和时 间，来控制感染和促进创面愈合。 负压应用技巧 更换PVA材料 或表面植皮 分次拔管 更换PVA材料 或皮瓣移植 肌肉间隙 骨折间隙 关节间隙 血管神经周围 化脓性炎症 PVA+置管引流 单纯置管引流 更换PVA材料 持续置管引流 开放骨折早期感染 Gustilo B/C型 临床资料 2006.122008.01
6、,共35例，年龄566岁。 开放性骨折早期感染病例原始损伤 B：28例(骨盆2，胫腓骨22，尺桡骨3,股骨1)、 C：7例(胫腓骨5,跖趾骨2) 采用负压封闭引流距伤后时间：3 34天 感染筛选标准：体温血像异常，局部疼痛，创面有分泌物。 皮肤缺损面积为(35)cm(235) cm;血管缺损修复长度6.07.0cm 。 应用VSD创面清洁时间 717天, 平均10.5天。缺损面积缩少。 创面肉芽新鲜后19例皮瓣移植,16例皮片植皮或缝合。 负压封闭引流的操作步骤 清 创 准备 引流物 填 充 封 闭 开放 负压 以下是典型病例介绍 开放性骨盆骨折B 32岁 女性 车祸 肛门造瘘和清创 肌瓣覆盖
7、骶髂关节,钢丝拉拢缩小创面,应用VSD 术后采用俯卧位,外接负压源持续引流 5天更换VSD,潜腔内单独置管并缝合固定 创面继续应用VSD 潜腔消灭 创面植皮 6个月 外形和功能 恢复满意 双下肢毁损伤 开放性趾骨骨折C 男性，45岁，火车压伤 右足移植修复左前足缺损 足背仍遗留创面 应用VSD,促进肉芽生长,改善异位再植足静脉回流 6个月外形满意 右小腿装配假 肢后正常行走 开放性胫腓骨骨折跖趾关节开放性脱位B 18岁 男性 车祸 探查和清创 固定和VSD应用 感染控制和创面植皮 6周后更换固定, 骨折4个月愈合 下肢严重脱套伤 并膝关节开放脱 位B 65岁 男性 车祸 肌瓣覆盖关节 创面应用
8、VSD 感染控制 创面植皮 保肢成功 下肢严重脱套伤并跖骨开放骨折B 16岁 女性 车祸 清创和应用VSD 创面清洁植皮 3个月后外形和功能满意 开放性股骨骨折B 19岁 男性 绞肉机伤 肌瓣覆盖坐骨神经和骨折端,分间隙置管和应用VSD 感染控制,创面愈合 开放骨折形成感染因素 开放骨折 感染 客观 主观 损伤程度 损伤范围 伤口污染严重程度 (侵入细菌的种类、数量、毒素) 急救转运过程中的延误和处理不当 急诊处理时止血、清创不彻底（血肿、坏死、异物） 对皮肤损伤的错误判断（切除不足、张力缝合） 骨折端缺乏有效的固定 使用了不适当的外固定 开放骨折感染的早期处理 充分引流 清除异物 更换固定
9、局部开放式灌洗 全身抗生素的使用 全身支持治疗 负压封闭引流的原理 大体水平 细胞 分子 基因水平 显著促进创面循环 降低血管通透性、减轻创面水肿 促进肉芽组织形成 明显减少创面的细菌数量 调节细胞外基质合成 调节胞外基质金属蛋白酶的活性与含量 促进组织细胞C-myc等基因的表达 抑制细胞凋亡 解决引流的瓶颈堵塞, 避免伤口周围组织被吸入发生缺 血、坏死，局部出血。 及时排出引流组织中的脓性积液 、少量坏死组织、异常聚积的各 种液态物质, 高效通畅引流,零积聚 高负压将较大块、质地不太硬的 残渣分泌物分割塑型成颗粒状 引出,不易发生堵管. 引流管外有医用泡沫材料PVA包 裹，伤口周围组织/器官
10、无法接 触引流管,不损伤周围组织 PVA良好的透水性，不阻碍液体 和小颗粒通过 引流区封闭,与外界隔绝，防止 污染和交叉感染 压力均匀分布PVA表面，形成全 方位引流 负压封闭引流技术的优点 注 意 事 项 D 不能提供血供，长时间覆盖于骨、肌腱、神经等组织上可 能会出现这些组织的坏死。 D 使用不当可能造成组织或间室压力增加，尤其在筋膜间隙 综合征切开减压时，禁止环形覆盖并持续强力抽吸真空。 D 在大量肌肉等软组织损伤、缺血、厌氧菌感染危险时、气 性坏疽开放截肢时、癌性创面、创面周围存在传染性湿疹 及存在与体腔相通的窦道时不宜单纯持续负压封闭。 C分区、分层应用VSD，并根据置管部位和引流情况决定 拔管次序和时间，可以有效地控制GustiloB和C型 开放性骨折的继发感染，使得濒临截肢的肢体得以保留 并最大程度的恢复功能。 结 论 Thank you !
