荷兰假说和哮喘、COD与ACOS

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1、荷兰假说与哮喘、COPD及ACOS 北京房山区中医医院 陈伟涛 2015.7.30 COPD与哮喘 u均有慢性咳嗽、咳痰、喘息。 u阻塞性通气功能障碍。 u哮喘患者暴露于有害物质中，特别是吸烟。 固定性气流受限 又像哮喘又像COPD的混合性炎症改变。 u 长期哮喘本身可以导致固定性气流受限。 COPD与哮喘 u二者可同时存在，鉴别困难。 uCOPD也可出现哮喘的特征，如EC增高的混 合性炎症。 u中老年起病，病程长的吸烟者二者鉴别更加 困难。 荷兰假说 p 1961年 Oril 提出 慢支、肺气肿与哮喘具有相似特点，可能是 同一个疾病。 p 1969年，Fletcher称为“荷兰”假说。 o

2、COPD的历程 o 荷兰假说 o COPD表型 o 哮喘-COPD重叠综合征（ACOS） COPD的历程 o 1959年 Ciba Guest Symposium： Chronic Non-Specific Lung Disease, NSLD o 60年代早期： Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD o 70年代逐渐出现两个较常用的名词： Chronic Airway Limitation, CAL Chronic Airflow Limitation, CAFL o 70年代末William提出： Chronic Obstructive A

3、irway Disease, COAD Chronic Obstructive Lung Disease, COLD COPD= COAD + COLD COPD的历程：GOLD历程 p1998年美国国立心肺与血液研究所、美国国立卫生研究院和世界卫生组织联 合发起GOLD，鼓励社会关注这一重大疾病。 p2001年GOLD首次阐述了COPD的诊断、处理和预防全球策略。 p2003年GOLD首次更新。 p2004年GOLD第二次更新。 p2005年GOLD第三次更新。 p2006年修订版发布，GOLD的首次重大修订。 p2011年11月，在上海举行的第16届亚洲和太平洋呼吸年会发布GOLD修订要点

4、 。 p2011年12月，GOLD修订版全文发布。 p2014年GOLD和GINA科学委员会达成共识，修订增加第7章：ACOS Ciba会议主要内容 p 1959年英国Thorax杂志公布Ciba会议讨论内容 ：肺气肿与慢性支气管炎 p 肺气肿定义：肺泡及终末细支气管因扩张或肺 泡壁破坏而使肺体积超过正常 p 慢性支气管炎定义：支气管慢性或复发性粘液 分泌 p 提出“气流阻塞”肺功能术语 p 认为：哮喘与肺气肿为气道阻塞的两个不同表 现型 o COPD的历程 o 荷兰假说 o COPD表型 o 哮喘-COPD重叠综合征（ACOS） 荷兰假说的提出 o 1961年在格罗宁根举行的第一届支气管炎研

5、讨会上， Orie和Sluiter提出：哮喘、慢支和肺气肿等不同形式 的气道阻塞疾病不应被认为是不同疾病，而是一个疾病 的不同表现。 o Orie将其命名为慢性非特异肺疾病（CNSLD）。依据是 ：阻塞性气道疾病发病率高，且年轻与老年患者有许多 相似之处。 o 1969年6月，荷兰举行的第三届国际支气管炎研讨会上 ，Fletcher建议将其命名为“荷兰假说” 荷兰假说的主要内容 o 不同类型的阻塞性肺疾病（OLD)具有相互重叠 的临床表现，这些临床表型可使阻塞性气道疾 病各具特征（如症状、过敏反应和气道高反应 性） o 一种形式的OLD（哮喘）可发展成另一种OLD（ COPD) o OLD发生

6、基于过敏（炎症）和气道高反应性的内 源性（宿主）因素。遗传起决定作用。然而， 内源性因素须可被外源因素所诱发（如：过敏 原、感染、吸烟、空气污染、年龄和气道形态 ），相互作用而发病。 “荷兰假说”与“英国假说” p 荷兰假说 有过敏体质（diathesis)的吸烟者更易发生严 重的气流阻塞。患者的气道高反应性在吸烟或 其他环境污染因素之前即存在，仅当暴露于外 界因素时，两者相互作用而导致气道阻塞性病 变。 p 英国假说 由于反复支气管感染或吸烟所导致的慢性气道 粘膜的高分泌导致了慢性气道阻塞。 荷兰假说 p 2006年，“荷兰假说”的提出者Orie逝世， 但他留下的话题仍在争论。 p 起码两者

7、间有部分患者在临床表现、病理生 理、炎性机制，甚至治疗诸方面有明显重叠 ，无法进行鉴别。这一观点于2014年被 GOLD和GINA科学委员会所接受。 p “荷兰假说”的三项主要内容至今尚未证实。 荷兰假说的机制 o 在全球范围内，吸烟与宿主因素的相互作用被认为 是COPD发病的主要因素。 o 尽管大部分COPD患者吸烟，但是只有10-15%的吸烟 者发展为COPD，提示COPD具有遗传倾向性。 o 同样，并非所有暴露于吸烟环境的儿童都患有哮喘 。 o 提示：所有气道阻塞患者（无论COPD或哮喘）都存 在气道高反应性，吸烟仅通过与遗传背景相互影响 而其作用，只有具有遗传倾向的吸烟者才患COPD。

8、 荷兰假说的机制：慢性非特异性肺疾 病（CNSLD） o 既然哮喘、慢支和肺气肿之间没有本质区别，Orie建议应 用CNSLD命名。 o 在第二届支气管炎研讨会上，Orie及其同事强调要对每个 患者进行准确描述，不必在疾病分类上过分下工夫。 o 以下表型用于临床特征描述： 气道高反应性及其程度 过敏反应及其程度 支气管阻塞及其程度 细菌性气道炎症 痰嗜酸性细胞 荷兰假说的机制： o “荷兰假说”假设：哮喘、慢支和肺气肿在有许多主要特 征上相似。除气道高反应性（AHR)和特异质外，还有性别 、年龄等内源性因素。重要的外源性因素是过敏原、病毒 感染和吸烟等污染物吸入。 o 临床上，宿主因素并非独自

9、表达，常与其他因素相互作用 而产生影响。比如：特异质和AHR与年龄有关。 o 除年龄外，宿主因素与气道的形态有关（气道结构受过敏 原、吸烟、感染和污染等影响）。宿主因素不仅影响CNSLD 的发作，而且还影响其进展，通过症状和肺功能可以评价 其损害严重程度。 荷兰假说的机制： o 年龄因素：年龄是影响个人遗传背景表达的最重要因素。 o 某些有显著肺气肿的老年患者气道阻塞表现为可逆性。 o 而某些哮喘患者在年轻时便有肺功能损害。 荷兰假说的机制： o 支持荷兰假说的研究发现，特异质和AHR均存在于哮喘和 COPD，当被环境因素激活后而发病。 o 然而，依据荷兰假说的原则，目前尚未确定哮喘和COPD

10、的 共享危险因素。 o 气道高反应性和吸烟可能是哮喘和COPD发生发展的共同危 险因素。 荷兰假说的机制： 荷兰假说的机制： o COPD和哮喘具有某些相同的临床特征 o 而近年来，有关哮喘指南甚至强调，在某些哮喘患者具有 存在固定或不可逆性气道阻塞。 荷兰假说：相同基因 o 假说： -AHR和吸烟是哮喘和COPD的发生发展的共同危险因素。 -哮喘和COPD具有共同的遗传易感因素。 o 证据： -染色体1p和5q区域可能存在与被动吸烟导致哮喘的遗传 易感基因 -IL-13位于染色体5q区域，是哮喘和COPD共同的候选基因 。 哮喘和COPD对激素抗炎治疗的异同 o 探讨临床表型和遗传药理学因素

11、在抗炎治疗的重要性，有 助于理解哮喘和COPD的发病机理。 o LABA与ICS联合在哮喘与COPD均显示良好效果。或许，这表 明两个疾病具有某些像是的病理生理学特征。 o COPD的历程 o 荷兰假说 o COPD表型 o 哮喘-COPD重叠综合征（ACOS） COPD的表型 o 表型的概念：指某一生物体特定的外观或组 成部分，主要受生物的基因型和环境影响。 o COPD表型定义：单一疾病或多个疾病的综合 特征，能够阐明COPD患者之间的差异、症状 、急性加重、治疗反应、疾病进展速度和死 亡。 o 提出表型的意义：将COPD分为不同亚组，以 利于个体化治疗，改善预后。 COPD为什么要分表型

12、？ o 由于COPD不是一个疾病，而是依据肺功能检 查结果的相同表现而聚集在一起的一类疾病 ，严格讲，COPD认为是一个综合征更准确。 即便是一种疾病之间也表现不同。在这一类 疾病中或一种疾病的不同个体间存在明显差 异，但这种差别不能否认它们彼此间的共同 点-气流受限。 COPD的表型 oCOPD最早的表型提出比COPD还早。 o1955年Dornhorst将慢性支气管炎和肺 气肿分为“红喘型”（pink puffer)和 “紫肿型”（blue bloater)。 COPD的表型 o 临床表型 o 生理表型 肺功能持久不变型 肺功能下降缓慢型 肺功能下降快速型 o 影像学表型：肺气肿优势型和气

13、道病变优势型 o AECOPD频发度表型：急性频发性型和非急性频发型 o 全身炎症表型 o 合并症表型 o COPD的历程 o 荷兰假说 o COPD表型 o 哮喘-COPD重叠综合征（ACOS） 哮喘-COPD重叠综合征 荷兰学说与COPD的现状 COPD可表现可逆 性气流阻塞 哮喘也可发展为无法与COPD鉴别 的不可逆气流阻塞 哮喘-COPD重叠综合征 ACOS o 2014年GOLD增加了ACOS一章（第七章） o 但是2014GOLD仅为概要，未详细描述，提 出由GINA于2014年5月更新时发表，GOLD 于2015年更新时再做详细阐述 o GINA2014版第五章为ACOS o G

14、OLD与GINA专家达成共识，联合制定。 ACOS的临床描述 o ACOS（供临床应用的一种描述） ACOS的特征是持续性气流受限，同时具 有与哮喘有关的特征和与慢阻肺相关的特 征。因此，ACOS的诊断基于识别其与哮喘 和慢阻肺共有的特征。 哮喘、COPD和ACOS的鉴别诊断5步法 o 第一步：病人患有慢性气道疾病吗？ o 第二步：成人哮喘、慢阻肺和ACOS的临床 综合诊断（syndromic diagnosis) o 第三步：肺功能测定 o 第四步：开始初始治疗 o 第五步：转诊进行专业性检查（如果必要 的话） 问题与展望 o 哮喘和COPD本来就是一个病的不同分型？ o 重叠是两个病的并发还是既有哮喘特点又有 COPD特征的一个特殊表型 o 是一开始两者就重叠还是序贯发生，即由哮 喘发展为COPD？ o COPD为一纯从病理生理角度命名的疾病 问题与展望 o 历史上曾经有过类似命名：OLD，两者间没有本 质差别 o 不仅COPD，其外的许多疾病具有此病理生理改 变，代表疾病主要为被排除在COPD之外的哮喘 o 两者有许多相互重叠特征，ACOS已被认可。 o COPD已趋于分出许多表型 o 是否将COPD和哮喘认为是同一疾病的不同表型 ？荷兰假说的胜利？ yuxiangcwt 衷心感谢各位老师指导！ 谢谢！