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1、第三章 神经干（丛）阻滞 教学目的 掌握局部麻醉的定义及分类 掌握毒性反应的原因、临床表现、处理 及预防 熟悉常用局麻药的剂量 熟悉颈丛、臂丛阻滞的适应症及并发症 概念 局部麻醉（local anesthesia）：局部麻醉药暂时阻断部分 周围神经的传导功能，使神经支配的相应区域产生麻 醉作用。 局部麻醉的分类： 表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 神经（干/丛）阻滞 特点：麻醉范围局限，浅表，神志清醒，生理扰乱轻，并发症少， 简便易行 二、常用局麻药 根据分子结构 酯类局麻药 普鲁卡因、丁卡因 胺类局麻药 利多卡因、布比卡因 根据作用时间 短效 普鲁卡因 中效 利多卡因 长效 丁卡因和布比
2、卡因 普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因 作用强度 1（低） 10（高）1.4（中） 8（高） 作用时间(min)30-60120-180120-240 360-720 极量（mg或 mg/kg） 1000 19.2 100/200 2.5 400/500 7.0 175/225 4.0 局麻药比较 三 局麻药不良反应 1. 过敏反应 2. 局部神经毒性反应 3. 毒性反应 毒性反应的定义 ：单位时间内血液中局麻药 浓度超过了机体的耐受力而引起的全身不良 反应。 以中枢神经系统和心血管系统为突出表现， 中枢神经系统更敏感 作用中枢的机制：抑制性神经元受抑制后，兴 奋性神经元相对兴奋（中枢兴奋与心血
3、管兴 奋） 抑制效应早期表现兴奋，最终呈现为全面 抑制中枢 循环系统：直接抑制心肌，传导系统，外周血 管 1 .毒性反应的原因 1）一次用药超过最大剂量 2） 局麻药误注入血管内 2）注射部位血管丰富或有炎性反应 4）局麻药中未加肾上腺素 5）病人体质衰弱，病情严重，对局麻药耐 受性差 2 毒性反应临床表现 (1)中枢神经系统 早期有精神症状，如眩 晕、多语、烦躁不安或嗜睡，动作不协 调、眼球震颤，中期常有恶心呕吐，头 痛、视物模糊，颜面肌震颤抽搐，晚期 病人全身肌肉痉挛抽搐，严重者昏迷 临床表现 (2)循环系统 早期出现面色潮红，血压升 高，脉搏增快，脉压变窄，随后面色苍 白，出冷汗，血压下
4、降，脉搏细弱并趋 向缓慢，心律失常，严重者心力衰竭或 心跳停止。 (3)呼吸系统 胸闷、气短、呼吸困难或呼 吸抑制，惊厥时有紫绀，严重者可发生 呼吸停止和窒息。 处理 (1)立即停止局麻药注入 (2)早期吸氧、补液、维持呼吸循环稳定，地 西泮510mg静脉注射 (3)抽搐、惊厥者可用2.5硫喷妥钠35ml 缓慢静脉注射，效果不佳者可静注琥珀胆 碱，气管内插管控制呼吸 (4)呼吸循环支持疗法 预 防 (1) 一次用药量不能超过局麻药的最大量 (2)局麻药宜采用较低的有效浓度，浓度越大 ，吸收越快 (3)根据病人的情况或用药部位酌减剂量 (4)局麻药中加用少量肾上腺素 (5)麻醉前用药，巴比妥类药
5、和苯二氮草类药物 对局麻药中毒有预防作用 (6)麻醉操作时应细心，注药前必须回抽，防止 误入血管。 神经丛阻滞（适应症、并发症 ） 颈丛 臂丛 颈丛解剖 由C1C4脊神经的前支 组成，C1以运动神经为 主，C2 C4以感觉神 经为主 颈丛皮支分布 颈部浅表和较 深部位手术 颈丛阻滞适应证&禁忌证 适应证禁忌证 难以保持上呼吸 道通畅者 颈部双侧深部位 手术（双侧颈深 丛阻滞） 颈神经丛阻滞的并发症 药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙 局麻药毒性反应 膈神经阻滞 喉返神经阻滞 Homers syndrom 椎动脉损伤引起血肿 （二）臂神经丛阻滞 (brachial plexus block) 适应证
6、 臂神经丛阻滞适用于上肢及肩关节手 术或上肢关节复位术 臂丛结构示意图（C5C8及T1脊神经前支） 臂 丛 N 体 表 分 布 臂神经丛阻滞方法 肌间沟阻滞法 腋路阻滞法 锁骨上阻滞法 臂神经丛阻滞并发症 腋路臂神经丛阻滞并发症 桡神经阻滞不全 局麻药毒性反应 肌间沟臂神经丛阻滞并发症 尺神经阻滞不全 损伤椎动脉 误入蛛网膜下隙或硬膜外间隙 两侧同时阻滞发生膈神经麻痹 低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸 喉返神经被阻滞 局麻药毒性反应 Homers syndrom Homers syndrom 同侧瞳孔及眼裂缩小，上眼睑下垂， 眼球轻度凹陷 、结膜充血、鼻充血和 阻塞感，面部无汗，支配区温度升高
7、多见于颈丛或肌间沟法阻滞所致，不 需处理，可自行恢复 第四章 椎管内麻醉 Intrathecal Blockade 椎管内麻醉学习目的 掌握椎管内麻醉对机体影响 熟悉蛛网膜下腔阻滞的适应证、禁忌证及并发症 熟悉硬膜外阻滞适应证、禁忌证并发症 了解椎管的有关解剖 概念：将局麻药注入椎管内的某一腔隙 ，从而使部分脊神经的传导功能发生可 逆性阻滞的麻醉方法 特点：镇痛效果确切，肌肉松驰，神志清醒，但有 一定生理扰乱，不能完全消除内脏牵拉反射。 相关解剖 1. 脊髓 2. 脊膜 3. 腔隙 4. 韧带 椎管内麻醉对机体影响 应激反应 呼吸功能 心血管功能 其他 关于应激反应 有效阻断手术区恶性刺激，降
8、低手 术引起的内分泌及代谢改变，降低 围术期死亡率 Sympathetic N Sensory N Motor N 肌张力降低 躯体感觉 血管扩张 椎管内麻醉对机体影响 热 麻 瘫 顺序：血管舒张冷、温觉痛觉触觉运动神经 压力觉本体感觉 心肌收缩力 低血压 呕吐中枢兴奋 手术牵拉内脏 S2-4 副交感阻滞尿潴留（urinary retention） 体位： 侧卧，低头屈膝位or 坐位 穿刺点： L3-4 操作 硬膜外间隙的确定 连续导管置入 麻醉范围的调节 病人生命体征维持 连续硬膜外阻滞置管 方法 蛛网膜下腔阻滞的临床应用 适应证：23小时内可完成的下肢、会阻、肛门直 肠以及泌尿系统的手术，
9、盆腔内的短小手术。 禁忌证：穿刺部位有感染者，脊柱结核，外伤 有中枢神经系统并存病，颅内高压 急性低血容量，休克 败血症 病人不合作 蛛网膜下阻滞麻醉 术中管理注意的事项 血压下降和心率缓慢； 呼吸抑制； 恶心呕吐。 局麻药注入蛛网膜下腔的最初20分钟呼 吸和循环功能最易发生改变且有时改变急 剧的时期，须特别注意监测及管理。 蛛网膜下阻滞麻醉的并发症 头痛 尿潴留 脑神经受累 假性脑脊膜炎 粘连性蛛网膜炎 马尾神经综合征 硬膜外阻滞的临床应用 （一）适应证：宽，无时间限制 颈部慎用 胸部（主要是胸壁手术） 腹部、盆腔，下肢手术 硬膜外麻醉作用可靠，肌松满意，术后 无需物殊护理，术后并发症尤其是呼吸 系统和胃肠系统的并发症较其它麻醉者 减少。 硬脊膜外阻滞 禁忌症： 穿刺点感染 脊柱严重畸形或结核 中枢神经系统疾患 血容量不足者 凝血机制障碍（肝素化、出血倾向 等） 硬膜外麻醉并发症 术后并发症 脊神经或脊髓损伤 硬膜外血肿 硬膜外脓肿
