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1、建设工程施工安全监督备案表工程名称施工安全监督编号工程地址工程造价结构层数建筑面积建设单位 公 章 年 月 日项目负责人姓名电话监理单位 公 章 年 月 日项目 总监姓名电话施工单位 公 章 年 月 日安全生产许可证书号项目 经理姓名安全生产考核合格证书编号电话专职安全生产管理人员姓 名安全生产考核合格证书编号开工日期竣工日期经办人联系电话备注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各持一份，并加盖建设单位、施工单位、监理单位公章。危险性较大的分部分项工程清单工程名称施工安全监督编号一、危险性较大的分部分项工程清单如涉及请在括号里打（一）基坑支护、降水工程（ ）开挖深度超过3m（
2、含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。（ ）（二）土方开挖工程（ ）开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。（ ）（三）模板工程及支撑体系（ ）1.各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。（ ）2.混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。（ ）3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。（ ）（四）起重吊装及安装拆卸工程（ ）1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10k
3、N及以上的起重吊装工程。（ ）2.采用起重机械进行安装的工程。（ ）3.起重机械设备自身的安装、拆卸。（ ）（五）脚手架工程（ ）1.搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。（ ）2.附着式整体和分片提升脚手架工程。（ ）3.悬挑式脚手架工程。（ ）4.吊篮脚手架工程。（ ）5.自制卸料平台、移动操作平台工程。（ ）6.新型及异型脚手架工程。（ ）（六）拆除、爆破工程（ ）1.建筑物、构筑物拆除工程。（ ）2.采用爆破拆除的工程。（ ）（七）其它（ ）1.建筑幕墙安装工程。（ ）2.钢结构、网架和索膜结构安装工程。（ ）3.人工挖扩孔桩工程。（ ）4.地下暗挖、顶管及水下作业工程。（ ）5
4、.预应力工程。（ ）6.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ）二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单如涉及请在括号里打（一）深基坑工程（ ）1.开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（ ）2.开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（ ）（二）模板工程及支撑体系（ ）1.工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。（ ）2.混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载2
5、0kN/m及以上。（ ）3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。（ ）（三）起重吊装及安装拆卸工程（ ）1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。（ ）2.起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。（ ）（四）脚手架工程（ ）1.搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。（ ）2.提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。（ ）3.架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。（ ）（五）拆除、爆破工程（ ）1.采用爆破拆除的工程。（ ）2.码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆
6、除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。（ ）3.可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。（ ）4.文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。（ ）（六）其它（ ）1.施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。（ ）2.跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。（ ）3.开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。（ ）4.地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。（ ）5.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ）其他情况请附
7、表书面说明在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我公司承诺将督促施工单位、监理单位按照建质200987号文件要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的方案施工。 建设单位（盖章）施工安全监督告知书 （建设单位名称）：你单位提供的资料符合相关要求，同意办理 （工程名称，施工安全监督编号： ）施工安全监督手续。你单位在办理完施工许可手续后，应及时告知我站（科），我站（科）将组织施工安全监督工作交底会，明确监督人员和监督工作计划，正式实施监督工作。我站（科）将组织监督人员，对施工过程中工程建设责任主体的安全生产行为、施工现场的安全生产状况和安全生产标准
8、化开展情况进行随机抽查。请予支持、配合。联系人： ，联系电话： 。为顺利开展施工安全监督工作，特告知以下事项：1监督人员实施施工安全监督时，有权采取下列措施：要求工程建设责任主体提供有关安全生产文件和资料；要求责任主体回答有关安全生产问题；进入施工现场进行安全监督抽查；对抽查中发现的安全生产隐患，要求责任主体限期整改或停工整改。2监督人员到施工现场实施安全监督抽查时，工程建设责任主体可要求其出示有效执法证书。如发现监督人员存在滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等行为，可及时向我站（科）举报投诉。举报投诉电话： 。告知书接收人签字： （监督机构盖章） 年 月 日建设工程开工安全生产条件现场踏勘表工程名
9、称施工安全监督编号工程地址 建设单位施工单位监理单位序号审查项目名称审查结论1建设单位与施工单位在施工合同中已经明确项目安全防护、文明施工措施总费用及拨付计划。2建设单位、监理单位、施工单位已制定建设工程项目安全生产责任制度，并已确定本单位施工现场安全管理人员。3施工单位已建立健全安全生产教育培训和安全技术交底等规章制度和操作规程，已签订安全文明施工承诺书。4施工单位已结合工程特点编制了施工组织设计和专项施工方案，并按规定程序审批完毕。5施工单位已为工程项目制定了重大危险点源监控措施和安全事故应急救援预案。6施工现场临时用电符合规范要求。7施工现场环境和卫生符合规范要求。8施工现场及毗邻区域内
10、供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物（构筑物）及地下工程的有关资料的交接证明材料齐全。9施工现场已设置了围档，打围牢固严密。已悬挂“五牌一图”;已悬挂“重大危险点源公示牌”。施工现场进出口地坪和主要道路已经硬化；冲洗设备、污水沉淀池已配备完成；大门出入口及道路通行区、材料堆放区、材料加工区分区设置。施工现场“三通一平”已完成。工作区域和生活区域分开设置，并保持一定的安全距离。民工宿舍、食堂、厕所、浴室已建成并能正常使用，且符合相关规范标准要求。10监督机构规定的其他保障安全施工具体措施的资料。审查意见： 审查人员： 年 月 日施工安全监督工作计划 工程名称施工安全监督编号建设单位工程地址施工单位实 际开工日期监理单位计 划竣工日期监督人员信息： 姓名： 执法证号： 姓名： 含有超过一定规模的危险性较大的分部分项工程情况：共有 项。 具体包括： 在施工安全监督周期内，计划对该工程进行施工安全抽查 次。另附：施工安全监督工作计划书
