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1、* 常见脑损伤的诊断与 治疗 Dr 杜晓光 * 概述概述 原发性脑损伤：指暴力作用于头部时立即发生的脑 损伤、主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤 等。原发性脑损伤如果有症状或体征，是在受伤当 时立即出现，并且不再继续加重。 继发性脑损伤 ：指受伤一定时间后出现的脑受损病 变，主要有脑水肿和颅内血肿。脑水肿继发于脑挫 裂伤，颅内血肿因颅骨、硬脑膜或脑的出血而形成 。与原发性脑损伤可相伴发生，也可单独发生；继 发性脑损伤因产生颅内压增高或脑压迫而造成危害 。 Dr 杜晓光 * 概述概述 同样的症状或体征，如果不是在受伤当时出现，而 是在伤后过一段时间(长短依病变性质和发展速度而 定)出现，且有
2、进行性加重趋势；或受伤当时已出现 的症状或体征，在伤后呈进行性加重趋势，皆属于 继发性脑损伤所致。 临床意义：前者无需开颅手术，其预后主要取决于 伤势轻重；后者，尤其是颅内血肿往往需及时开颅 手术，其预后与处理是否及时、正确有密切关系， 尤其是原发性脑损伤并不严重者。 * 原发性脑损伤原发性脑损伤 Dr 杜晓光 * 脑震荡脑震荡 1.头部外伤史：排除TIA发作。 2.主要症状：受伤当时立即出现短暂的意识障碍， 可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一 般不超过半小时。清醒后大多不能回忆受伤当时 乃至伤前一段时间内的情况，称为逆行性遗忘。 较重者在意识障碍期间可有皮肤苍白、出汗、血压 下降、
3、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各生理 反射迟钝或消失等表现，但随着意识的恢复很快趋 于正常。此后可能出现头痛、头昏、恶心、呕吐等 症状，短期内可自行好转。 Dr 杜晓光 * 脑震荡脑震荡 3.查体：神经系统检查无阳性体征。 4.辅助检查： CT检查颅内无异常发现。脑脊 液检查无红细胞。如果CSF有红细胞，可诊 断为tSAH。 Dr 杜晓光 * 脑挫裂伤脑挫裂伤 概念：脑挫伤脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软 脑膜尚完整者；脑裂伤脑裂伤指软脑膜、血管和 脑组织同时有破坏，伴有外伤性蛛网膜下腔 出血(tSAH)。两者常同时并存，临床上又不 易区别，故常合称为脑挫裂伤脑挫裂伤。 Dr 杜晓光 * 脑挫
4、裂伤脑挫裂伤 临床意义：脑挫裂伤的继发性改变脑水肿和血肿形 成具有更为重要的临床意义。前者通常属于血管源 性水肿，可于伤后早期发生，一般37天内发展到 高峰，在此期间易发生颅内压增高甚至脑疝。伤情 较轻者，脑水肿可逐渐消退，伤灶日后可形成瘢痕 、囊肿或与硬脑膜粘连，成为外伤性癫痫外伤性癫痫的原 因之一。如蛛网膜与软脑膜粘连，影响脑脊液吸收 ，可形成外伤性脑积水。广泛的脑挫裂伤可在数周 以后形成外伤性脑萎缩外伤性脑萎缩。 Dr 杜晓光 * 脑挫裂伤临床表现脑挫裂伤临床表现 1意识障碍 受伤当时立即出现。意识障碍的程度 和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接相关，绝 大多数在半小时以上，重症者可长期
5、持续昏迷。少 数范围局限的脑挫裂伤，如果不存在惯性力所致的 弥散性脑损伤，可不出现早期意识障碍。 2局灶症状与体征 受伤当时立即出现与伤灶相应 的神经功能障碍或体征，如运动区损伤出现锥体束 征、肢体抽搐或偏瘫，语言中枢损伤出现失语等。 发生于“哑区”的损伤，则无局灶症状或体征出现。 Dr 杜晓光 * 脑挫裂伤临床表现脑挫裂伤临床表现 3头痛与恶心呕吐 可能与颅内压增高、植 物神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血等 有关，后者尚可有脑膜刺激征、脑脊液检查 有红血球等表现。 4颅内压增高与脑疝 为继发脑水肿或颅内 血肿所致，使早期的意识障碍或瘫痪程度有 所加重，或意识好转、清醒后又变为模糊， 同时有
6、血压升高、心率减慢、瞳孔不等大以 及锥体束征等表现。 Dr 杜晓光 * 脑挫裂伤脑挫裂伤 辅助检查：颅脑CT：不仅可了解脑挫裂伤的 具体部位、范围(伤处表现为低密度区内有散 在的点、片状高密度出血灶影)及周围脑水肿 的程度(低密度影范围)，还可了解脑室受压 及中线结构移位等情况。 Dr 杜晓光 * 脑挫裂伤脑挫裂伤 * 继发性脑损伤继发性脑损伤 Dr 杜晓光 * 概述 颅内血肿是颅脑损伤中最多见而且最危险的继发病 变，每因诊断处理不及时而威胁病人生命。其发生 率约占闭合性颅脑损伤的10%，但在重型头外伤中 几乎有半数病人并发颅内血肿。 分类： 1.按伤后至血肿症状出现的早迟可分为: （1）急性
7、血肿(3天内); （2）亚急性血肿(4一21天); （3）慢性血肿(22天以上)； （4）另有迟发性血肿，系属伤后首次CT检查阴性 ，而后在复查CT时又发现血肿者。 Dr 杜晓光 * 概述 2.根据血肿所在解剖部位不同又可分为; （1）硬膜外血肿; （2）硬膜下血肿; （3）脑内血肿； （4）特殊部位血肿，如脑室内血肿。 危害： 颅内血肿的主要危害，是压迫、推移脑 组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝， 危及病人生命。 * 硬膜外血肿 Dr 杜晓光 * 硬膜外血肿 硬脑膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间 的血肿，好发于幕上半球凸面，十分常见， 约占外伤性颅内血肿的30%左右，其中绝大 部分属急
8、性血肿(86.2%)，次为亚急性(10.3%) ，慢性较少(3.5%)。有学者又将伤后324小 时内即出现脑疝的颅内血肿，称为特急型血 肿。 Dr 杜晓光 * 硬膜外血肿 伤因： 典型的急性硬脑膜外血肿常见于青壮年 男性颅骨线形骨折病人，以额颞部和顶颞部 最多，这与颞部（翼点）含有脑膜中动、静 脉，又易为骨折所撕破有关。特别是发展急 速的硬脑膜外血肿，其出血来源多属动脉（ 脑膜中动脉）损伤所致。血肿迅猛增大，可 在数小时内引起脑疝，威胁病人生命。 Dr 杜晓光 * 硬膜外血肿 若出血源于静脉。如硬脑膜静脉、板障静 脉或静脉窦，则病情发展稍缓，可呈亚急性 或慢性病程。急性硬脑膜外血肿在枕部及颅
9、底较少，因该处硬膜与颅骨贴附较紧，且常 属静脉性出血。 Dr 杜晓光 * 硬膜外血肿 病理： 血肿的大小与病情的轻重关系密切，愈 大愈重。不过出血速度更为突出，往往小而 急的血肿早期即出现脑压迫症状，而出血慢 的血肿，则于数日甚至数周，始表现出颅内 压增高。 Dr 杜晓光 * 硬膜外血肿 位于半球凸面的急性血肿，常向内向下推 压脑组织，使颞叶内侧的海马及钩回突向小 脑幕切迹缘以下，压迫大脑脚，动眼神经、 大脑后动脉，并影响脑桥静脉及岩上窦的回 流，称为小脑幕切迹疝。 Dr 杜晓光 * 硬膜外血肿 症状与体征 硬膜外血肿的临床表现可因出血速度、血肿部 位及年龄的差异而有所不同，但从临床特征看，仍
10、 有一定规律及共性，即昏迷-清醒-再昏迷。现以 幕上急性硬脑膜外血肿为例，概述如下: 一、意识障碍: 由于原发性脑损伤程度不一，这类病人的意识 变化，有三种不同情况: 原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅 内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障 碍，这类病人容易漏诊。 Dr 杜晓光 * 硬膜外血肿 原发性脑损伤略重，伤后曾一度昏迷 ，随后即完全清醒或有意识好转，但不久又 再次陷人昏迷状态，这类病人即所谓典型病 例，容易诊断。 原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷， 且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被 原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误 诊。 Dr 杜晓光 * 硬膜外血肿 二、颅内压增
11、高: 随着颅内压增高，病人常有头疼、呕吐 加剧，躁动不安和四曲线的典型变化，即 Cushings反应，出现血压升高、脉压差增大 、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应 ，等到衰竭时，则血压下降、脉博细弱及呼 吸抑制。 Dr 杜晓光 * 硬膜外血肿 三、神经系统体征: 单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经 受损体征。仅在血肿形成压迫脑功能区时， 才有相应的阳性体征。当血肿不断增大引起 颞叶钩回疝时，病人则不仅有意识障碍加深 ，生命体征紊乱，同时将相继出现患侧瞳孔 散大，对侧肢体偏瘫等典型征象。 Dr 杜晓光 * 硬膜外血肿 辅助检查： 颅脑CT：方便快捷。 Dr 杜晓光 * 硬膜外血肿 核磁共振：
12、 检查时间长，不适合急 症患者使用。 Dr 杜晓光 * 硬膜外血肿 诊断与鉴别 幕上急性硬膜外血肿的早期诊断，应判定 在颞叶钩回疝征象之前，而不是昏迷加深、 瞳孔散大之后。故临床观察殊为重要、当病 人头痛呕吐加剧、躁动不安、血压升高、脉 压差加大及/或出现新的体征时，即应高度怀 疑颅内血肿，及时给予必要的影像学检查， 如CT扫描。 Dr 杜晓光 * 硬膜外血肿 颅内血肿的手术指征为： 意识障碍程度逐渐加深；颅内压的监测压力在 2.7kPa(270mmH2O)以上，并呈进行性升高表现； 有局灶性脑损害体征；尚无明显意识障碍或颅 内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上者40ml ，幕下者10ml)
13、，或血肿虽不大但中线结构移位明 显(移位1cm)、脑室或脑池受压明显者；在非 手术治疗过程中病情恶化者。颞叶血肿因易导致小 脑幕切迹疝。手术指征应放宽；硬脑膜外血肿因不 易吸收，也应放宽手术指征。 Dr 杜晓光 * 硬膜外血肿 Dr 杜晓光 * * 硬膜下血肿 Dr 杜晓光 * 硬膜下血肿 硬脑膜下血肿是颅脑损伤常见的继 发损害。由于出血来源的不同又分为复 合型硬脑膜下血肿与单纯型硬脑膜下血 肿。按临床病程表现快慢又分为急性和 亚急性硬膜下血肿，慢性硬膜下血肿。 Dr 杜晓光 * 硬膜下血肿 急性和亚急性硬脑膜下血肿 急性（3天内）硬脑膜下血肿发生率最高 占70%，亚急性（4一21天)约占5%
14、。两者致 伤因素与出血来源基本相同，均好发于额颞 顶区。临床病程发展的快慢，则据脑原发损 伤的轻重、出血量及个体代偿能力的不同而 异。 Dr 杜晓光 * 硬膜下血肿 (1)伤因与病理 急性和亚急性硬脑膜下血肿都是由脑挫 裂伤皮质血管破裂引起出血，故均属复合型 硬膜下血肿，所不同者，仅是病程急缓上略 有差异而已。两者致伤因素和损伤病理亦雷 同。 Dr 杜晓光 * 硬膜下血肿 （2）症状与体征 急性者大多为复合型硬脑膜下肿，故临床 表现酷似脑挫裂伤，所不同的是进行性颅内 压增高更加显著。病人伤后意识障碍较为突 出，常表现为持续性昏迷，并有进行性恶化 ，较少出现中间清醒期。 亚急性者，由于原发性脑挫
15、裂伤较轻， 出血速度稍缓，故血肿形成至脑受压的过程 略长，使颅内容积代偿力得以发挥。 Dr 杜晓光 * 硬膜下血肿 颅内压增高症状 急性者，主要表现为意识障碍加深，生命体征 变化突出，同时，较早出现小脑幕切迹疝的征象; 亚急性者，则往往表现头疼、呕吐加剧、躁动 不安及意识进行性恶化，至脑疝形成时即转人昏迷 。 局灶性体征 伤后早期可因脑挫裂伤累及某些脑功能区，伤 后即有相应的体征，如偏瘫、失语、癫痛等;若是在 观察过程中有新体征出现，系伤后早期所没有的或 是原有的阳性体征明显加重等，均应考虑颅内继发 血肿的可能。 Dr 杜晓光 * 硬膜下血肿 (3)诊断 a.外伤史； b.查体：昏迷、病理征等； c.辅助检查: *CT扫描，主要辅助检查，既可了解脑挫裂伤 情况，又可明确有无硬脑膜下血肿; *颅骨X线平片：约有半数病人可出现骨折，但 定位意义没有硬膜外血肿重要，只能用作分析损伤 机理的参考; *磁共振成像(MRI)不仅能直接显示损伤程度与 范围的优点，同时对处于CT等密度期的血肿有独到 的效果。 Dr 杜晓光 * 硬膜下血肿 （4）治疗与预后 急性硬脑膜下血肿病情发展急重，尤其是特急 性病例，死亡率高达50%-80%。一经诊断，刻不容缓 ，应争分夺秒，尽早施行手术治疗。亚急性硬脑膜 下血肿中，有部分原发性脑损伤
