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1、第一章第一章 呼吸内科护理常规呼吸内科护理常规 一、呼吸系统一般护理常规一、呼吸系统一般护理常规 1.严密观察病情。注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志等生命体征的变化。是否有感染性疾病所 致全身毒性反应如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体重减轻、呼吸衰竭等;以及本系统疾病的局部 表现如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。 2.根据患者病情,危重患者应绝对卧床休息;其他恢复期患者,可下床活动,并指导呼吸康复训 练。 3.给予高蛋白、高热量、富含维生素的易消化饮食。 4.病室每日通风两次,每次 1530 分钟,但避免对流。 空气消毒每日 1 次,每月进行一次检测 空气污染情况和消毒效果。 5.当患者需要支气管造影
2、、纤维支气管镜窥视、胸腔穿剌、胸前测压抽气、胸膜活检等检查时做 好术前准备、术中配合、术后护理。 6.呼吸困难者应给予氧气吸入。护士必须掌握给氧方法及造应症(如持续或间断给氧和给氧的流 量、给氧器材的选择)。 7.结合临床,了解各相关检查化验的临床意义。发现异常及时通知医生。 8.呼吸衰竭患者如出现兴奋、烦躁、谵妄时应慎用镇静药,禁用吗啡和地西泮等巴比妥类药物, 以防抑制呼吸中枢。 9.留取痰液、脓液、血液标本时按常规操作。取样要新鲜,送检要及时,标本容器要清洁干燥。 10.积极宣传预防呼吸系统疾病的措施。指导患者进行体育锻炼, 阐明吸烟对人体的危害,劝告 患者注意保暖预防感冒。 11.保持抢
3、救物品和药品的完好,并定期检测保养消毒灭菌。 二、急性上呼吸道感染的病情观察及护理常规二、急性上呼吸道感染的病情观察及护理常规 【定义或简介】【定义或简介】急性上呼吸道感染(acute upper respiratory tract infection)简称上感,为 外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒,仅少数由病原体 引起。 【症状【症状、体征体征】主要表现为鼻部症状,如喷嚏、 鼻塞、流清水样鼻涕,也可表现为咳嗽、咽干、 咽痒或烧灼感甚至壁厚滴漏感。体检可见鼻粘膜充血、水肿、有分泌物,咽部可为轻度充血。 【护理措施】【护理措施】 1.保持病室空气新鲜,每日通
4、风 2 次,每次 15-30 分钟。 2.保证病人适当休息,病情较重或年老者应卧床休息。 3.多饮水,饮水量视病人体温、出汗及气候情况而异。给与清淡易消化、含丰富维生素、高热量、 高蛋白饮食。 4、体温超过 38.5给与物理降温,高热时按医嘱给予解热镇痛药物。观察降温后的效果。出汗 多病人要及时更换衣物,做好皮肤的清洁护理。 5.寒颤时,要注意保暖。 6.按医嘱用药。 【健康指导】【健康指导】 1.注意呼吸道隔离,预防交叉感染。 2.保持充足的营养、休息、锻炼,增加机体抵抗力。 3.避免受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素,流行季节避免到公共场所,注意居室、工作环境的通 风换气。 三、肺炎三、肺炎
5、【定义或简介【定义或简介】肺炎(PneOumonia) 是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理 化因素等引起。尽管新的强效抗生素不断投入应用,但其发病率和死亡率仍然很高,其原因可能有: 病原体变迁、病原学 诊断困难、易感人群结构改变,如社会人口老龄化、吸烟人群低龄化、医院 获得性肺炎发病率增高、不合理应用抗生素等引起。 【症状【症状、体征体征】症状和体征一般急性起病,典型表现为突然畏寒、发热,或先有短暂的上呼吸 道感染史,咳嗽、咳痰或伴胸闷、胸痛。胸部病变区叩诊呈浊音或实音,听诊有肺部呼吸音减弱, 或管样呼吸音,可闻及湿罗音。胸部 X 线以肺泡浸润为主。 【护理措施】【护理措施】
6、 1.1.体温过高体温过高 (1)休息与生活护理 发热病人应卧床休息,以减少氧耗量,缓解头痛、肌肉酸痛等症状。病房 安静,环境适宜,室温为 1820,湿度 50%60%。做好口腔护理,鼓励病人经常漱口。 (2)饮食与补充水分 给予能够提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质易消化饮食,以 补充高热引起的营养物质消耗,鼓励病人多饮水,1 一 2L/天。 (3)降温护理 高热时可釆取酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施物理降温,以逐渐降温为宜,防止虚 脱,儿童应防止惊厥,不宜用阿司匹林等解热药,病人出汗时应协助擦汗、更换衣物避免着凉。 (4)病情观察 监测并记录生命体征,观察热型,协助医生明确诊断,重症肺
7、炎还应观察患者面 色、神志、尿量等变化,如出现烦躁、少尿、发绀、体温骤降、脉速、血压下降等情况,应立即做 好抢救准备。 (5)用药护理 遵医嘱使用抗生素,观察疗效和不良反应。 2 2. .清理呼吸道无效:促进有效排痰,常用胸部物理疗法。清理呼吸道无效:促进有效排痰,常用胸部物理疗法。 (1)深呼吸和有效咳嗽:适用于神智清醒、一般状况良好、能够配合的病人,有助于气道远端 分泌物的排出。指导病人掌握有效咳嗽的方法: 病人尽可能釆用坐位,先进行深而慢的呼吸 5 6 次,后深吸气至膈肌完全下降,屏气 3-5s,继而缩唇,缓慢的通过口腔将肺内气体呼出,再深 吸一口气后,屏气 3-5s,身体前倾,从胸腔进
8、行 2-3 次短促有力的咳嗽,咳嗽同时收缩腹肌,或用 手按压上腹部,帮助痰液咳出。也可让病人取俯卧屈膝位,借助膈肌、腹肌收缩,增加腹压,咳出 痰液。经常变换体位有利于痰液咳出。对胸痛不敢咳嗽的病人,应避免因咳嗽加重疼痛,如胸 部有伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧,使伤口两侧的皮肤及软组织向伤口处皱起,可避免咳嗽时 胸廓扩展牵拉伤口而引起疼痛。 (2)吸入疗法:包括湿化和雾化疗法,适于痰液粘稠和排痰困难者。 (3)胸部叩击:适于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、 有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿的病人。 (4)体位引流:是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外,
9、又称重力引流。适用于肺脓 肿、支气管扩张等有大量痰液排出不畅时。禁用于呼吸衰竭、有明显呼吸困难和发绀者、近 1 至 2 周内曾有大略血史、严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者。 (5)机械吸痰:适用于无力咳出粘稠痰液、意识不清或排痰困难者。 3.3.潜在并发症潜在并发症 感染性休克感染性休克 做好病人各方面的病情监测:生命体征、精神和意识状态、皮肤黏膜、出入量和实验室检查等。 (2)感染性休克抢救配合:发现异常情况,立即通知医生,并备好物品,积极配合抢救。 1)病人取仰卧中凹位,有利于呼吸和静脉血回流。 2)吸氧给予高流量氧气吸入,维持 Pa02 60mmHg,改善缺氧状况。 3)补充血容量快速
10、建立两条静脉通道,遵医嘱给予右旋糖酐或平衡液以维持有效血容量,降 低血液粘稠度,防止弥漫性血管内凝血。有明显酸中毒者可应用碳酸氢钠静滴。根据病人的中心静 脉压,及时调整滴速。下列证据提示血容量已经补足:口唇红润、肢端温暖、收缩压大于 90mmHg, 尿量大于 30ml/h。 4)用药护理遵医嘱输入多巴胺、间羟胺等血管活性药物,根据血压调节滴速,以维持收缩压 在 90-lOOmmHg 为宜, 保证重要器官的血液供应, 改善微循环。 联合使用广谱抗菌药物控制感染时, 应注意药物疗效和不良反应。 【健康指导】【健康指导】 1.疾病预防指导注意休息、劳逸结合,防止过度疲劳,参加体育锻炼、增强体质,避免
11、受凉、 淋雨、吸烟、酗酒。对于免疫功能低下者、C0PD、慢性病、长期卧床者应注意经常改变体位,翻身 拍背,咳出气道内的痰液。 2.疾病知识指导遵医嘱按时服药,了解药物的作用、用法、疗效和不良反应,定期随访。出现 发热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状时应及时就诊。 四、支气管扩张四、支气管扩张 【定义或简介【定义或简介】 文气管扩张 (bronchiectasia) 是指直径大于两毫米的支气管由于管壁的肌肉 和弹性组织破坏引起的慢性异常扩张。临床特点是慢性咳嗽、咳出大量浓痰和(或)反复咯血。 【症状、体征】【症状、体征】 1.症状 (1)慢性咳嗽、大量咳脓痰痰量与体位有关,其严重程度可用痰量估
12、计:每天少于 10ml 为轻 度,每天 10150ml 为中度,每天多于 150ml 为重度。感染时痰液静置后出现分层特征:上层为泡 沫,下悬脓性成分,中层为浑浊粘液,下层为坏死组织沉淀物,厌氧菌感染时痰有臭味。 (2)反复略血 50%70%的病人有不同程度的咯血,可分为痰中带血和大量咯血、咯血量和病情 程度、病变范围有时不一致。 (3)反复肺部感染 (4)慢性感染中毒症状可出现发热、乏力、食欲不振、消瘦、贫血等,影响儿童的发育。 2.体征早期或干性支气管扩张肺部体征可无异常,病变重或继发感染 时,在下胸部、背部可 闻及固定而持久的局限性湿罗音,有时可闻及哮鸣音,部分病人伴有杵状指。 【护理措
13、施】【护理措施】 1.清理呼吸道无效与痰液粘稠和无效咳嗽有关 (1)休息和环境急性感染以及病情重者要卧床休息,保持室内空气流通,注意保暖。 (2)饮食指导提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食,避免冰冷食 物诱发咳嗽,少食多餐。指导病人在咳嗽后及禁食前后用清水或漱口液漱口,保持口腔清洁,促进 食欲。鼓励病人多饮水,每天在 1500ml 以上,充足的水分可稀释痰液,利于排痰。 (3)病情观察观察痰液的量、颜色、性质、气味和与体位的关系以及观察咯血的颜色、量、性 质等。严重者观察病人缺氧情况,是否有发绀、气促等表现。 (4)体位引流体位引流是利用重力作用促使呼吸道分泌物流入气管、支气管排出体外。根据
14、病 人情况,病变部位等进行引流。一般原则上抬高患侧,引流支气管开口向下,有利于引流液的排出, 每天 1-3 次,每次 15 -20 分钟,于饭前 1 小时或饭后或鼻饲后 1-3 小时进行。在引流过程中鼓励 病人做腹式深呼吸,辅以胸部叩击等以增强引流效果。并注意观察患者病情变化,如出现咯血、呼 吸困难、头晕、发绀、出汗、疲劳等情况及时停止。 (5)用药护理 按医嘱应用抗生素、祛痰药和支气管扩张药,指导病人掌握药物的疗效、剂量、 用法以及不良反应。 【健康指导】【健康指导】 1.疾病知识指导帮助病人及其家人了解疾病发生、发展与治疗护理过程,指导病人做到自我监 测病情,学会识别病情变化的征象,一旦发
15、生病情加重,及时就诊。 2.生活指导讲明加强营养对机体康复的作用,使病人能主动摄取必须的营养以增强机体抗病能 力。鼓励病人参加体育锻炼,建立良好的生活习惯,劳逸结合,以维护心、肺功能状态。 3.预防呼吸道感染支气管扩张与感染密切相关,积极预防麻疹、支气管肺炎、肺结核等呼吸道 感染,及时治疗上呼吸道慢性病灶,避免受凉,预防感冒,避免刺激性气体吸入等措施均有重要意 义。 4.清除痰液强调清除痰液对减轻症状、预防感染的重要性,指导病人及家属学习有效咳嗷、胸 部叩击、雾化吸入及体位引流的排痰方法,长期坚持,以控制病情的发展。 五、支气管哮喘护理常规五、支气管哮喘护理常规 【定义或简介】【定义或简介】支
16、气管哮喘(branchialasthma,简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸粒细胞、 肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 这种慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性喘息、气急、胸 闷或咳嗽等症状,常在夜间或清晨发作或加重,多数病人可缓解或治疗后缓解。 【症状【症状、体征体征】典型表现为发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽,伴有哮鸣音。严重者呈 强迫坐位或端坐呼吸,甚至出现发绀等;干咳或咳大量白色泡沫样痰。发作时胸部呈过度通气征象, 双肺可闻及广泛的哮鸣音,呼气音延长,严重者可出现心率加快、奇脉、胸部反常运动和发绀。 【护理措施】护理措施】 1.哮喘患者要特别注意有明确过敏原者,应尽快脱离过敏原,居室避免放置花草、地毯、皮毛, 整理床铺时避免尘埃飞扬。 2.为病人调整舒适的坐位或半坐位,鼓励病人缓慢深呼吸。 3.协助病人排痰,指导病人咳嗽时坐起,身体前倾,给病人拍背鼓励其将痰液咳出,痰液粘稠时 多饮水。 4.按医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物。并注意其不良反应。 5