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1、第一章第一章 呼吸内科护理常规呼吸内科护理常规 一、呼吸系统一般护理常规一、呼吸系统一般护理常规 1.严密观察病情。注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志等生命体征的变化。是否有感染性疾病所 致全身毒性反应如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体重减轻、呼吸衰竭等；以及本系统疾病的局部 表现如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。 2.根据患者病情，危重患者应绝对卧床休息；其他恢复期患者，可下床活动，并指导呼吸康复训 练。 3.给予高蛋白、高热量、富含维生素的易消化饮食。 4.病室每日通风两次，每次 1530 分钟，但避免对流。 空气消毒每日 1 次，每月进行一次检测 空气污染情况和消毒效果。 5.当患者需要支气管造影
2、、纤维支气管镜窥视、胸腔穿剌、胸前测压抽气、胸膜活检等检查时做 好术前准备、术中配合、术后护理。 6.呼吸困难者应给予氧气吸入。护士必须掌握给氧方法及造应症（如持续或间断给氧和给氧的流 量、给氧器材的选择)。 7.结合临床，了解各相关检查化验的临床意义。发现异常及时通知医生。 8.呼吸衰竭患者如出现兴奋、烦躁、谵妄时应慎用镇静药，禁用吗啡和地西泮等巴比妥类药物， 以防抑制呼吸中枢。 9.留取痰液、脓液、血液标本时按常规操作。取样要新鲜，送检要及时，标本容器要清洁干燥。 10.积极宣传预防呼吸系统疾病的措施。指导患者进行体育锻炼, 阐明吸烟对人体的危害，劝告 患者注意保暖预防感冒。 11.保持抢
3、救物品和药品的完好，并定期检测保养消毒灭菌。 二、急性上呼吸道感染的病情观察及护理常规二、急性上呼吸道感染的病情观察及护理常规 【定义或简介】【定义或简介】急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection)简称上感，为 外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒，仅少数由病原体 引起。 【症状【症状、体征体征】主要表现为鼻部症状，如喷嚏、 鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、 咽痒或烧灼感甚至壁厚滴漏感。体检可见鼻粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部可为轻度充血。 【护理措施】【护理措施】 1.保持病室空气新鲜，每日通
4、风 2 次，每次 15-30 分钟。 2.保证病人适当休息，病情较重或年老者应卧床休息。 3.多饮水，饮水量视病人体温、出汗及气候情况而异。给与清淡易消化、含丰富维生素、高热量、 高蛋白饮食。 4、体温超过 38.5给与物理降温，高热时按医嘱给予解热镇痛药物。观察降温后的效果。出汗 多病人要及时更换衣物，做好皮肤的清洁护理。 5.寒颤时，要注意保暖。 6.按医嘱用药。 【健康指导】【健康指导】 1.注意呼吸道隔离，预防交叉感染。 2.保持充足的营养、休息、锻炼，增加机体抵抗力。 3.避免受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，流行季节避免到公共场所，注意居室、工作环境的通 风换气。 三、肺炎三、肺炎
5、【定义或简介【定义或简介】肺炎（PneOumonia) 是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理 化因素等引起。尽管新的强效抗生素不断投入应用，但其发病率和死亡率仍然很高，其原因可能有： 病原体变迁、病原学 诊断困难、易感人群结构改变，如社会人口老龄化、吸烟人群低龄化、医院 获得性肺炎发病率增高、不合理应用抗生素等引起。 【症状【症状、体征体征】症状和体征一般急性起病，典型表现为突然畏寒、发热，或先有短暂的上呼吸 道感染史，咳嗽、咳痰或伴胸闷、胸痛。胸部病变区叩诊呈浊音或实音，听诊有肺部呼吸音减弱， 或管样呼吸音，可闻及湿罗音。胸部 X 线以肺泡浸润为主。 【护理措施】【护理措施】
6、 1.1.体温过高体温过高 （1）休息与生活护理 发热病人应卧床休息，以减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。病房 安静，环境适宜，室温为 1820，湿度 50%60%。做好口腔护理，鼓励病人经常漱口。 （2）饮食与补充水分 给予能够提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质易消化饮食，以 补充高热引起的营养物质消耗，鼓励病人多饮水，1 一 2L/天。 （3）降温护理 高热时可釆取酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施物理降温，以逐渐降温为宜，防止虚 脱，儿童应防止惊厥，不宜用阿司匹林等解热药，病人出汗时应协助擦汗、更换衣物避免着凉。 （4）病情观察 监测并记录生命体征，观察热型，协助医生明确诊断，重症肺
7、炎还应观察患者面 色、神志、尿量等变化，如出现烦躁、少尿、发绀、体温骤降、脉速、血压下降等情况，应立即做 好抢救准备。 （5）用药护理 遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。 2 2. .清理呼吸道无效：促进有效排痰，常用胸部物理疗法。清理呼吸道无效：促进有效排痰，常用胸部物理疗法。 （1）深呼吸和有效咳嗽：适用于神智清醒、一般状况良好、能够配合的病人，有助于气道远端 分泌物的排出。指导病人掌握有效咳嗽的方法： 病人尽可能釆用坐位，先进行深而慢的呼吸 5 6 次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气 3-5s，继而缩唇，缓慢的通过口腔将肺内气体呼出，再深 吸一口气后，屏气 3-5s，身体前倾，从胸腔进
8、行 2-3 次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用 手按压上腹部，帮助痰液咳出。也可让病人取俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出 痰液。经常变换体位有利于痰液咳出。对胸痛不敢咳嗽的病人，应避免因咳嗽加重疼痛，如胸 部有伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧，使伤口两侧的皮肤及软组织向伤口处皱起，可避免咳嗽时 胸廓扩展牵拉伤口而引起疼痛。 （2）吸入疗法：包括湿化和雾化疗法，适于痰液粘稠和排痰困难者。 （3）胸部叩击：适于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、 有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿的病人。 （4）体位引流：是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，
9、又称重力引流。适用于肺脓 肿、支气管扩张等有大量痰液排出不畅时。禁用于呼吸衰竭、有明显呼吸困难和发绀者、近 1 至 2 周内曾有大略血史、严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者。 （5）机械吸痰：适用于无力咳出粘稠痰液、意识不清或排痰困难者。 3.3.潜在并发症潜在并发症 感染性休克感染性休克 做好病人各方面的病情监测：生命体征、精神和意识状态、皮肤黏膜、出入量和实验室检查等。 (2)感染性休克抢救配合：发现异常情况，立即通知医生，并备好物品，积极配合抢救。 1）病人取仰卧中凹位，有利于呼吸和静脉血回流。 2）吸氧给予高流量氧气吸入，维持 Pa02 60mmHg，改善缺氧状况。 3）补充血容量快速
10、建立两条静脉通道，遵医嘱给予右旋糖酐或平衡液以维持有效血容量，降 低血液粘稠度，防止弥漫性血管内凝血。有明显酸中毒者可应用碳酸氢钠静滴。根据病人的中心静 脉压，及时调整滴速。下列证据提示血容量已经补足：口唇红润、肢端温暖、收缩压大于 90mmHg， 尿量大于 30ml/h。 4）用药护理遵医嘱输入多巴胺、间羟胺等血管活性药物，根据血压调节滴速，以维持收缩压 在 90-lOOmmHg 为宜， 保证重要器官的血液供应， 改善微循环。 联合使用广谱抗菌药物控制感染时， 应注意药物疗效和不良反应。 【健康指导】【健康指导】 1.疾病预防指导注意休息、劳逸结合，防止过度疲劳，参加体育锻炼、增强体质，避免
11、受凉、 淋雨、吸烟、酗酒。对于免疫功能低下者、C0PD、慢性病、长期卧床者应注意经常改变体位，翻身 拍背,咳出气道内的痰液。 2.疾病知识指导遵医嘱按时服药，了解药物的作用、用法、疗效和不良反应，定期随访。出现 发热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状时应及时就诊。 四、支气管扩张四、支气管扩张 【定义或简介【定义或简介】 文气管扩张 （bronchiectasia) 是指直径大于两毫米的支气管由于管壁的肌肉 和弹性组织破坏引起的慢性异常扩张。临床特点是慢性咳嗽、咳出大量浓痰和(或）反复咯血。 【症状、体征】【症状、体征】 1.症状 （1）慢性咳嗽、大量咳脓痰痰量与体位有关，其严重程度可用痰量估
12、计：每天少于 10ml 为轻 度，每天 10150ml 为中度，每天多于 150ml 为重度。感染时痰液静置后出现分层特征：上层为泡 沫，下悬脓性成分，中层为浑浊粘液，下层为坏死组织沉淀物，厌氧菌感染时痰有臭味。 （2）反复略血 50%70%的病人有不同程度的咯血，可分为痰中带血和大量咯血、咯血量和病情 程度、病变范围有时不一致。 （3）反复肺部感染 （4）慢性感染中毒症状可出现发热、乏力、食欲不振、消瘦、贫血等，影响儿童的发育。 2.体征早期或干性支气管扩张肺部体征可无异常，病变重或继发感染 时，在下胸部、背部可 闻及固定而持久的局限性湿罗音，有时可闻及哮鸣音，部分病人伴有杵状指。 【护理措
13、施】【护理措施】 1.清理呼吸道无效与痰液粘稠和无效咳嗽有关 （1）休息和环境急性感染以及病情重者要卧床休息，保持室内空气流通，注意保暖。 (2)饮食指导提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，避免冰冷食 物诱发咳嗽，少食多餐。指导病人在咳嗽后及禁食前后用清水或漱口液漱口，保持口腔清洁，促进 食欲。鼓励病人多饮水，每天在 1500ml 以上，充足的水分可稀释痰液，利于排痰。 （3）病情观察观察痰液的量、颜色、性质、气味和与体位的关系以及观察咯血的颜色、量、性 质等。严重者观察病人缺氧情况，是否有发绀、气促等表现。 （4）体位引流体位引流是利用重力作用促使呼吸道分泌物流入气管、支气管排出体外。根据
14、病 人情况，病变部位等进行引流。一般原则上抬高患侧，引流支气管开口向下，有利于引流液的排出， 每天 1-3 次，每次 15 -20 分钟，于饭前 1 小时或饭后或鼻饲后 1-3 小时进行。在引流过程中鼓励 病人做腹式深呼吸，辅以胸部叩击等以增强引流效果。并注意观察患者病情变化，如出现咯血、呼 吸困难、头晕、发绀、出汗、疲劳等情况及时停止。 （5）用药护理 按医嘱应用抗生素、祛痰药和支气管扩张药，指导病人掌握药物的疗效、剂量、 用法以及不良反应。 【健康指导】【健康指导】 1.疾病知识指导帮助病人及其家人了解疾病发生、发展与治疗护理过程，指导病人做到自我监 测病情，学会识别病情变化的征象，一旦发
15、生病情加重，及时就诊。 2.生活指导讲明加强营养对机体康复的作用，使病人能主动摄取必须的营养以增强机体抗病能 力。鼓励病人参加体育锻炼，建立良好的生活习惯，劳逸结合，以维护心、肺功能状态。 3.预防呼吸道感染支气管扩张与感染密切相关，积极预防麻疹、支气管肺炎、肺结核等呼吸道 感染，及时治疗上呼吸道慢性病灶，避免受凉，预防感冒，避免刺激性气体吸入等措施均有重要意 义。 4.清除痰液强调清除痰液对减轻症状、预防感染的重要性，指导病人及家属学习有效咳嗷、胸 部叩击、雾化吸入及体位引流的排痰方法，长期坚持，以控制病情的发展。 五、支气管哮喘护理常规五、支气管哮喘护理常规 【定义或简介】【定义或简介】支
16、气管哮喘（branchialasthma，简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、 肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 这种慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气急、胸 闷或咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作或加重，多数病人可缓解或治疗后缓解。 【症状【症状、体征体征】典型表现为发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音。严重者呈 强迫坐位或端坐呼吸，甚至出现发绀等；干咳或咳大量白色泡沫样痰。发作时胸部呈过度通气征象， 双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长，严重者可出现心率加快、奇脉、胸部反常运动和发绀。 【护理措施】护理措施】 1.哮喘患者要特别注意有明确过敏原者，应尽快脱离过敏原，居室避免放置花草、地毯、皮毛， 整理床铺时避免尘埃飞扬。 2.为病人调整舒适的坐位或半坐位，鼓励病人缓慢深呼吸。 3.协助病人排痰，指导病人咳嗽时坐起，身体前倾，给病人拍背鼓励其将痰液咳出，痰液粘稠时 多饮水。 4.按医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物。并注意其不良反应。 5
