症状识别以及诊断工作

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1、症症 状状 诊诊 断断 症状诊断是从症状角度探讨疾病现象与 本质的一门学科,其内容包括症状的涵 义、病因、发病机理、临床表现、诊断 和鉴别诊断意义等,是临床诊断的基本 功。 症状:患者主观感的异常感觉 体征:是患者出现的各种客观病变 发 热 定义 正常体温调节机理 正常体温及其生理变化 1.正常成人体温维持在3637左右 2.体温可因机体内外因素的影响而稍有波动:昼夜、 年龄、性别、体力活动、精神紧张等。 发热的病因及机理 一、病因 感染性发热 最常见 非感染性发热 1、无菌性坏死物质吸收 2、抗原抗体反应 3、内分泌与代谢障碍 4、皮肤散热减少 5、体温调节中枢功能失常 物理性、化学性、机械

2、性 6、植物神经功能紊乱 不明原因发热 二、发病机理 1、致热原学说体温调定点上升 致热原:仅需微量进入体内即可引起机体发 热的物质。分为外致热原和内生致热原。 2、体温调节中枢受损 3、产热过多或散热减少 临床表现 一、发热的临床分度 低热:37.538 中等度热:38.139 高热:39.141 超高热:41以上 二、发热的分期 1、体温上升期:产热 散热 分为骤升型 缓升型 2、高热持续期:在高水平上产热散热 3、体温下降期:产热 散热 分为骤降型 缓降型 三、热型 1、定义 2、常见热型 诊断要点 一、问诊要点 摸清发热规律 1、发热的缓急 1急性起病:体温呈骤升型,可伴有寒战。见于急

3、 性传染病:流脑、疟疾等;急性感染性疾病:大叶 肺炎、急性肾盂肾炎等。 2缓慢起病:体温呈缓升型。见于伤寒、结核等。 2、热程与热度 1急性发热:病程在2周以内,体温在39以上。常见 于急性感染 2长期发热:病程在2周以上,体温在3940之间。 常见于:急性化脓性感染;血液病;癌性发热 ;结缔组织病:SLE、风湿热等。 3长期低热:病程在2周以上,体温在38以下。见于 :慢性感染:腔道器官及五官的感染;肝脏疾病 ;恶性肿瘤;结缔组织疾病;功能性低热:需 排出器质性病变方可诊断 3、热型:许多疾病有其特殊的热型 4、伴随症状:伴有某一系统的症状,多为该系统的疾 病,有定位诊断的意义。 5、传染病

4、接触史:发病季节、地区 6、饮食习惯: 7、外伤、手术史: 8、职业: 检查要点 一、体格检查:对发热病人应进行系统而全面的 体检。 二、实验室与器械检查 1、血常规:重点是白细胞计数和分类。 2、尿常规:注意尿蛋白和白细胞、管型等。必要时作 清洁中段尿培养。 3、粪便常规:注意外观、细胞和虫卵。 4、病原体检查: 5、对原因不明的发热,特别是伴有胸部体征时,常规 作X线胸片检查。 6、其他: 疼 痛 定义 疼痛的类型 1、皮肤痛:定位明确,具“双重痛感”,性质尖锐 。 2、内脏痛:定位不明确,无“双重痛感”,多为钝 痛。 3、牵涉痛:当某些内脏器官发生病变时,常在体 表的一定区域产生感觉过敏

5、或疼痛。 胸 痛 定义:由胸内外器官病变所引起的胸部疼痛。 病因与疼痛特点 一、病因 1、炎症 2、内脏缺血 3、肿瘤 4、其他原因:自发性气胸、胸主动脉瘤、夹层动脉瘤 、 过度换气综合征、外伤等。 5、心脏官能症 二、疼痛的部位与特点 1、胸壁疾患与特点:胸壁的皮肤、神经、肌肉、骨骼等处的 病变均可致胸痛。其特点是:疼痛部位多固定于病变处; 局部常有压痛;胸廓活动时加重:如深呼吸、咳嗽、举臂等 。 2、呼吸系统疾病与特点:包括肺部疾病累及胸膜,或胸膜病 变时。胸痛特点:局部无压痛;咳嗽及深呼吸时加重; 伴有咳嗽和原发疾病的症状和体征。 3、心血管疾病与特点:尤以心肌缺血和梗死最常见,特点是

6、:多位于胸骨后或心前区;可向左肩部及左前臂放射; 疼痛常因情绪激动、体力活动而诱发,并一般具有心血管疾病 的体征。 4、食道、纵膈疾病:食道、纵膈的炎症、肿瘤等可引起胸痛 ,其特点是:疼痛位于胸骨后;常伴吞咽困难或吞咽时加 重。 5、膈下病变:膈下脓肿、腹腔病变(肝炎、肝癌、脾梗塞、胆 石症、胆囊炎等。特点是:部位常在胸肋下;常向肩部 放射 三、诊断要点 (一注意胸痛特点:部位、放射部位、疼痛性质、影响 因素 (二重视伴随症状: (三发病年龄与病史 (四体格检查:重点是胸、腹部 (五辅助检查: 1、实验室检查:血常规;有指征时查血脂、SR、酶学 或血PH值。 2、器械检查: 1心、肺、胸膜及膈

7、下病变作X线摄片、ECG等; 2腹部病变可作B超; 3胸腔肿瘤、积液时可作穿刺;肿大的淋巴结可作活 检。 (六治疗性诊断: 腹 痛 定义:由腹内外器官疾病引起的腹部疼痛 临床分为:急性腹痛和慢性腹痛 病因和发病机理: 一、腹部疾病 腹膜炎症:由炎性分泌物刺激所致。具有以下特点:疼痛定 位明确,一般位于炎症部位;呈持续性锐痛;腹痛常因加压 、改变体位而加重;病变部位有腹膜刺激征;肠鸣音减弱或 消失。 腹痛程度取决于刺激物的质和量。 腹腔脏器炎症:由于脏器包膜牵张或周围组织炎症而致腹痛,一 般腹痛部位与脏器的体表投影相符。 空腔脏器梗阻或扩张: 脏器扭转或破裂: 化学性刺激: 肿瘤压迫与侵润: 腹

8、腔内血管梗阻: 二、中毒与代谢障碍 常有以下特点:腹痛剧烈而无明确定位;腹痛剧烈但与轻微的腹部 体征呈明显对比;有原发病的临床表现和实验室检查。 三、变态反应性疾病 如腹型过敏性紫癜、腹型风湿热等。 四、胸腔疾病的牵涉痛 诊断要点 一、问诊要点: 1、腹痛的特点: 1部位:腹痛的部位常为病变部位。 2性质与程度: 3起病缓急与病程长短: 4诱发、加剧或缓解疼痛的因素: 5牵涉痛 2、发病年龄、性别、婚姻、职业 3、伴随症状 4、既往史及发病诱因 二、检查要点 1、体格检查:生命体征:T、P、R、BP及全面体检 ,重点是胸、腹部。必要时直肠指检。 2、实验室检查: 血常规:区别感染与非感染性;过

9、敏性紫癜及蛔虫 梗阻,多有血中嗜酸细胞增多。 尿常规:对泌尿系统及代谢性疾病有意义。 大便常规:胃肠道疾病及寄生虫病 3、器械检查:B超、纤维内窥镜 4、剖腹探查:诊断未明或有手术指征(穿孔、破裂、 扭转、绞榨性肠梗阻、肿瘤等须考虑及时剖腹探 查。 咯 血 概述 一、定义:是指喉以下的呼吸器官出血,经咳嗽由口腔排 出。 二、咯血量: 1、小量咯血:由小血管破裂引起,咯血量 100ml/24小时 2、中量咯血:由微细动脉破裂引起,24小时咯血量为100 500ml 3、大量咯血:24小时咯血量500ml以上。由较大血管破裂 或凝血功能障碍引起。血块阻塞呼吸道可导致窒息。 病因和发病机理 一、呼吸

10、系统疾病: 1、支气管疾病:常见的有支气管扩张、慢支炎、支气管癌 、支气管内膜结核等。 机理:炎症、肿瘤侵蚀或损伤血管所致。 2、肺部疾病:肺结核、肺脓肿、肺炎、肺梗塞、恶性肿瘤 、肺吸虫病等。 机理:炎症侵蚀损伤血管;空洞内小血管破裂,常中 等量咯血;结核钙化灶受到机械损伤,血管破裂出血, 常中大咯血。 二、心血管疾病:较常见的是二狭、左心衰,其机理是 :肺静脉压增高 肺淤血 血管壁的通透性增加 血液 渗出入肺泡 小量咯血; 肺静脉压增高 肺静脉与支气管粘膜下静脉发生侧 支循环、曲张 压力增高使血管破裂 中等量咯血。 此外,肺梗塞、主动脉瘤破入呼吸道也可引起不等量咯 血。 三、全身性疾病 1

11、、急性传染病 如钩体病肺出血型、流行性出血热等,由 于病原体的毒素引起肺或全身毛细血管麻痹性扩张,管壁 通透性增大(管壁肿胀、疏松或崩解,导致咯血。 2、血液病 血小板减少性紫癜、再障、DIC、白血病等, 由于凝血机制障碍,也可导致出血。 3、其他 少见的有结缔组织病(如结节性动脉炎、子宫 内膜异位症、胸部外伤等。 诊断要点 一、确定是否咯血 1、与口腔、咽、鼻部出血鉴别: 1口腔与咽部出血易观察到局部出血灶; 2鼻腔后部有时出血较多,倒流入咽喉部而咯出,可被误 诊为咯血,用鼻咽镜检查可见血液从后鼻孔沿咽壁下流。 2、与呕血相鉴别 二、确定咯血的病因 病史 1、年龄: 2、既往史: 咯血量 1

12、、大咯血:常见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿、肺出血型钩 体病等。出血量大而骤停者见于支扩。 2、小量咯血:见于支气管内膜结核、肺淤血等。 3、多次反复少量咯血、痰中带血,要警惕肺癌。 咯血的性状 咯血混有脓痰,与咳嗽、咯痰和体位改变有关多为支扩 或肺脓肿;粉红色泡沫痰是急性肺水肿的表现;铁锈色痰 见于大叶肺炎;痰中带血要考虑肺癌、肺结核。 伴随症状 体格检查 1、全身情况:全身情况好常见于支扩、肺炎等;全身情 况较差,如消瘦、贫血等见于结核、肺癌时。2、面容 :如二狭、贫血等有其特殊面容。 3、皮肤情况:黄疸见于钩体病、大叶肺炎、肺梗死等; 有出血见于血液病、传染病等;有紫绀见于心血管疾病 。

13、4、胸部检查:尤其是心、肺检查。可通过听诊法检查确 定出血部位,如咯血开始时一侧肺部呼吸音减弱或出现 湿罗音、支气管呼吸音,而对侧肺野呼吸音良好,常提 示出血在阳性病症侧。 辅助检查 1、常规应作X线胸部平片;必要时作CT、MRI。 2、痰液检查:可查病原体、癌细胞等。 3、血常规、凝血功能检查对出血性疾病诊断有帮助。 4、纤支镜对原因不明的咯血有帮助; 呕血与黑便 是上消化道出血的主要表现 呕血与黑便的关系 一、与出血部位和出血量有关 1、幽门以上的出血常为呕血,幽门以下则多为黑便。 2、若幽门以上出血量小,可为黑便;幽门以下出血量大 ,也可急性呕出。 3、呕血者必有黑便,黑便者不一定呕血。

14、 二、呕血、黑便的性状与出血量和持续时间的关系 1、呕血的颜色取决于出血量及在胃内停留的时间。 2、出血量不大,血液在肠中停留时间长,血中的铁与肠 内硫化物结合成硫化铁,则成黑色且粘稠发亮,故便 血称柏油样便;但若上消化道出血量大,刺激肠蠕动 加快,血液在肠中停留时间短,血便可呈暗红色或鲜 红色。 病因和发病机理 一、消化系统疾病 1、食管疾病:食管与胃底静脉破裂、食管炎、食管异物、 食管癌、食管外伤、食管裂孔疝等。 2、胃、十二指肠疾病:消化性溃疡(最常见、急性胃粘 膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂、急性胃扩张、十二指肠炎等 。 3、肝、胆、胰疾病:肝硬化、急性出血性胆管炎、胆石症 、胆道肿瘤、出血

15、坏死性胰腺炎、胰头癌等。 二、血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、DIC 等导致的止凝血功能障碍。 三、急性传染病 钩体病、重症肝炎、流行性出血热等 四、其他 尿毒症、脑出血等,由于出血及缺氧引起消化 道粘膜糜烂出血;此外结节性动脉炎、血管瘤、抗凝剂治 疗过量等也可引起。 临床表现 一、急性失血 其表现与出血量有关 1、出血量550ml,大便隐血试验阳性; 2、出血量50ml以上,出现黑便; 3、出血量250300ml,可出现呕血; 4、出血量500800ml,除呕血与黑便外,出现失血性 贫血的表现,皮肤厥冷、苍白、头晕、乏力、出汗、 脉快、心悸等; 5、出血量 1000ml,除上述症状外,还出现失血性休 克的表现。 二、低热 三、氮质血症 诊断要点 一、确定是否和上消化道出血 1、与口、鼻、咽出血吞入消化道鉴别:主要通 过详细询问病史和体检鉴别。 2、排出引起黑便的其他原因: 3、与咯血鉴别: 二、确定病因 注意询问病史 注意患者的年龄、发病时间、呕血诱因(饮 食、药物等、呕血方式、失

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