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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 急诊诊断思维践行急诊诊断思维践行 朱仕兵朱仕兵 杭州市红十字会医院杭州市红十字会医院 急诊医学科 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 出过急诊的都碰到过 家属抱着个老人狂冲到急诊室，上气 不接下气：刚刚吃东西，噎牢了！” 窒息? 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要
2、扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 出过急诊的都碰到过 凄厉的120的尖叫声一刻不停地由远 而近，直到停在急诊的门口 心跳呼吸骤停?！ 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 出过急诊的都碰到过 青着个脸，勉强走到床边就倒下去的？一 上监护，连心电图都来不及拉，就急着找 除颤仪的情况？ 室速? 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后
3、你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 应应急急处理处理 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 诊诊 断断 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 急诊诊断思维要求 基础扎实 重视病史采集 常规出发，非常规断后，出发时 即行告之 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，
4、渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 例一：反复腹痛十几年 何昌斌，男，30岁，就诊号：384989 主诉：反腹上腹痛十五、六年再发一小时 现病史：患者自十四、五岁起，每年发作一 到三次上腹痛，每次发作都比较剧烈，无呕 吐有恶心、无发热，疼痛以持续不能缓解为 特点。曾拟诊胃炎、胆囊炎、胰腺炎、肾结 石等，只有胃炎、肾结石确诊，经对症处理 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为
5、什么呢?说说你的理由。 例一：反复腹痛十几年 （包括止酸、止痛等）效果不明显，本次以 再发上腹痛并向后腰放射一小时为主诉就诊 于本院急诊外科 既往史：有“胃炎”史（外院胃镜发作时检查 提示）泌尿系结石史，否认药敏史，家族无 可疑遗传病史记载 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 例一：反复腹痛十几年 体检：神清，精神可，痛苦貌，被动体位 （弯腰捂右侧腰腹移行处）， BP120/80mmHg、R18次/分、HR75次/ 分、SPO2100%，心
6、肺听诊无殊，全腹软 ，上腹部压痛明显，无反跳痛，墨菲氏症 阴性，麦氏点阴性，腹部血管未闻及杂音 ，肠鸣音不亢进，右肾区轻微叩击痛，神 经系统阴性。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 例一：反复腹痛十几年 如何处理？ 一、常规出发，并作告之（） 1.B超：泌尿系探查明确有无结石类疾病 2.尿常规：配合B超明确 3.血常规：有无炎症性改变 4.血淀粉酶：胰腺有无问题 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平
7、浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 例一：反复腹痛十几年 二、非常规出发 1.腹主动脉B超探查： 理由：疼痛集中在上腹部，是否会有腹主 动脉相关问题，尽管年轻，但先天的一些 血管问题也是有可能的 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 例一：反复腹痛十几年 2.CTA？是否有必要，这一点要讲清楚，因 此，会诊不可省略 3.手术探查 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，
8、才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 例一：反复腹痛十几年 小结小结 反复发作反复发作 位置固定位置固定 常规处理无效常规处理无效 年轻年轻 考虑先天性问题？考虑先天性问题？ 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 例二：发现嘴唇青紫30分钟 陶君励，男性，70岁 就诊号：603367105005281683 主诉：家属发现患
9、者嘴唇青紫30分钟 现病史：家属发现患者口唇青紫，30分 钟内不能缓解，稍气促，无胸痛大汗胸 闷等。 既往史：有泌尿系结石史，半月前在服 用中药治疗中，否认其他病史及药敏史 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 例二：发现嘴唇青紫30分钟 体检：神志清，精神如常，自然体位，全身 轻度青紫，口唇尤甚，BP118/70mmHg、 R23次/分、HR90次/分、SPO290%，两肺 听诊无殊，心率90次/分，无杂音，全腹软 ，无压痛及反跳痛，肠鸣音
10、不亢进，腹部血 管无杂音，四肢不肿，神经系统正常 初步诊断：1.亚硝酸盐中毒？ 2.肺栓塞？ 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 例二：发现嘴唇青紫30分钟 如何处理如何处理 一、常规出发一、常规出发 吸氧、心电监护、建立静脉通路吸氧、心电监护、建立静脉通路 动脉血气动脉血气 血常规血常规 急诊生化急诊生化 胸片胸片 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊
11、，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 例二：发现嘴唇青紫30分钟 二、非常规着手 从哪着手呢？ “青紫” 急性亚硝酸盐中毒？不可能！（病人短 时间内的食物绝不可能有亚硝酸盐） 肺栓塞？不象！（发病时没有胸痛、胸 闷、大汗、严重呼吸困难，但有不典型肺栓 ，所以此诊断不能一口否定） 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 例二：发现嘴唇青紫30分钟 三、再次采集病史 既往史里有一个近期疾病及服药史，在服 用中药治疗，“
12、中药有问题”？把处方拿 来看一看吧！处方里都是清利之药，其 中有一味药叫“硝石”，是泻肠道之用， 如果你不知道“硝石”是何物，那到此为 止，你也就可能准备做CTA以明确是否 可能是肺栓了 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 例二：发现嘴唇青紫30分钟 硝石 亦名硭硝、苦硝、焰硝、火硝、地霜 、生硝、朴硝、皮硝、北帝玄珠 气味：苦、寒、无毒 主要成分 硝酸钾 溶于水 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平
13、浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 例二：发现嘴唇青紫30分钟 陈志周主编急性中毒中有记述：“当肠 道功能紊乱，胃酸减少等原因，使肠内硝酸 盐还原菌（其中大肠杆菌和沙门氏菌还原硝 酸盐为亚硝酸盐的能力最大）大量繁殖，能 使大量硝酸盐被还原为亚硝酸盐” 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 例二：发现嘴唇青紫30分钟 题外话：食品中受影响的主要是肉制品 在微生物作用
14、下，硝酸盐还原为亚硝酸盐 ，亚硝酸盐在肌肉中乳酸的作用下生成亚 硝酸，而亚硝酸极不稳定，可分解为一氧 化氮，并与肌肉组织中的肌红蛋白结合， 生成鲜红色的一氧化氮肌红蛋白，使肉制 品呈现良好的色泽 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 例二：发现嘴唇青紫30分钟 治疗 患者在应用美兰4ml（稀释）静脉注射后 ，症状于十分钟消失干净! 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要
15、扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 例二：发现嘴唇青紫30分钟 小结： 不重复问病史，你就得不出这个结论，当 然，青紫还有许多原因，包括青紫部位的 分布，临床中要当心局限性青紫所对应的 特殊意义，不能所有的青紫都当亚硝酸盐 中毒。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 例三：莫名烦躁50分钟 朱欣杰，男，40岁，（就诊号：554510 主诉：莫名烦躁伴腰腹胀50分钟左右 现病史：50分钟前觉莫名烦躁，部位集中在 腹部及环腰一圈，不吐不泻，非疼痛性，表 现为坐立不安，站着也要走来走去，却不能 缓解这种不适，勉强认为是一种胀感 既往史：尿毒症史多年，血透已做五年，本 次血透为三小时前刚做完 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 例三：莫名烦躁50分钟 体检：精神一般，体胖，频繁走动在诊室中 ，BP170/95mmHg、R19次/分、HR95次/ 分、SPO2100%，心肺无异
