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1、中医急诊学 第七章 冠状动脉粥样硬化性心脏病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD） 学时数：6学时 袁 勇 中西医结合内科学教研室 冠心病（coronary heart disease） 定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或 /和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血缺氧或坏死， 而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（ coronary heart disease ），亦称缺血性心脏病 （ischemic heart disease） （年） 我国近年冠心病发病率上升情况 冠心病 传染病 预测中国冠心病死亡病例增加数，19902030 1%/
2、年增加 无变化 2%/年减少 （摘自世界卫生组织2001年文件） 中国 澳大利亚 美国 冠心病分型 n无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的 客观证据 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 n缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化 ，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常 n猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在 急性冠状动脉综合征 （Acute coronary syndrome，ACS） 非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation my
3、ocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI） 纤维帽 中层 管腔 管腔 脂核 脂核 易损斑块 稳定性斑块 急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块 稳定性心绞痛 破裂出血 急性冠脉综合征 非闭塞性血栓（白色血栓） 闭塞性血栓（红色血栓） ST段压低和/ 或T波倒置 ST段抬高 不稳定性心 绞痛 (UA) ST段不抬高的心 肌梗死 (NSTEMI) ST段抬高的急性 心肌梗死 (STEMI) 纤维帽 中层 心绞痛（angina pectoris
4、） 主要分为： 稳定型（stable angina pectoris） 不稳定型（unstable angina pectoris） 稳定型心绞痛 （stable angina pectoris） 定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负 荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血 与缺氧综合征 氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压 氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供 机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗） 疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类 物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经 胸交感神经节大脑 不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris） 定义：稳定型心
5、绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳 定型心绞痛（UA） 发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常 素问.痹论： “心痹者，脉不通.” 素问.调经论： “寒气积于胸中.寒独留则血凝泣 ，凝则脉不通。” 素问.藏气法时论：“心病者，胸中痛，胁支满，胁 下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛 。” 灵枢.厥病：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发 夕死，夕发旦死。” 胸痹心痛源流 金匮要略 提出“阳微而阴弦”的病机 创栝蒌薤白半夏汤、栝蒌薤白白酒汤、乌 头赤石脂丸等方剂。 世医得效方 创苏合香丸 证治准绳 创失笑散 医林改错 创血府逐瘀汤 胸痹心痛源流 胸痹心痛是由于正气亏虚、
6、痰浊、瘀血 、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床 以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要 表现的一种病证。 胸痹心痛 胸痹心痛 卒心痛 厥心痛 心绞痛 真心痛 心肌梗死 肾阳虚衰 心气不足 心阳不振 肾阴不足 心阴亏虚 脉道失润 心火偏旺 灼津成痰 伤脾生痰 痰浊阻络 忧思伤脾 痰瘀交阻 郁怒伤肝 气滞痰阻 寒凝气滞 胸阳不展 年迈体虚 饮食不当 情志失调 寒邪内侵 病因病机 年老体虚、饮食不当、 情志失调、寒邪内侵 心脉痹阻 病位在心，涉及肝脾肾 本虚标实 本虚-气、血、阴、阳虚 标实-气滞、寒凝、痰浊、血瘀 病因病机 病因 病机 病位 病理 性质 稳定型心绞痛临床表现 （clinical m
7、anifestation） 发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内 侧、左肩放射 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：35min，不少于1min、不超过15min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 不稳定型心绞痛临床表现 （clinical manifestation） 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加 ，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物 难以缓解 2. 一个月之内新发
8、生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高 辅助检查 心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST 段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常 静息心电图：多无异常 发作时心电图：ST段压低0.05mV 稳定型心绞痛发作时ECG V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV 运动心电图 运动前 运动中 运动后 运动中 V3、 V4、V5导联 ST段水平型 下移0.1mv 持续2min以 上 动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min， 间隔时间1min ST段抬高的不稳定型心绞痛 V4、V5、
9、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高 辅助检查 n放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池 扫描 n胸片：一般正常，无特异性 nUCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病 n多层螺旋X线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建 ：提供参考 n冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准” 心绞痛分级 根据加拿大心血管病学会分类分级： 级：极强体力活动时发生心绞痛 级：较强体力活动时发生心绞痛 级：一般体力活动时发生心绞痛 级：静息状态下可发生心绞痛 不稳定型心绞痛的临床危险分层 心绞痛类型 发作时ST段下 降幅度（mm） 持续时间 （min） TnI 或 TnT 低危组初发、恶
10、化劳力型，无静息时发 作 120正常 中危组A：1个月内出现的静息心绞痛 ，但48小时内无发作者 120正常或 B: 梗死后心绞痛轻度升高 高危组A: 48 h 内反复发作心绞痛120升高 B:梗死后心绞痛 心绞痛的鉴别诊断 n急性心肌梗死：程度更严重 n肋间神经痛、肋软骨炎 n心脏神经官能症 n消化系统疾病 n其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌 病，X综合征等亦可引起心绞痛 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧 心率心率 加快加快 心肌张心肌张 力增加力增加 心肌收缩心肌收缩 力加强力加强 循环血循环血 量量减少减少 冠脉冠脉 痉挛痉挛 心绞痛的治疗心绞痛的治疗 受体阻 滞剂(B) 硝酸
11、酯 (C) 地尔硫卓类 钙拮抗剂 介入或手 术治疗 冠脉狭窄冠脉狭窄 固定固定 心绞痛的治疗发作期 n立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 n使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗 心绞痛的治疗缓解期 1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻 心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用 2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗 劳力型心绞痛首选 3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低 心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心 肌血供；变异型心绞痛首选 4.抑制血小板聚集：aspirin 5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成
12、 6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定 粥样斑块 7.介入治疗：PTCA再通 8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG） 左冠状动脉前降支近端95狭窄 球囊扩张支架植入术后狭窄消失 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命 CABG 不稳定型心绞痛的防治 防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的 监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓 解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心 肌梗死一样处理 1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛 2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必 要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂 ；尽早应用受体阻滞剂 3.抗栓、抗凝治疗
13、 4.介入治疗或CABG 辨证要点 1）辨疼痛性质 -闷重痛轻，伴胸胁胀满，善太息 -天阴加重，痰多苔腻 -刺痛不移，夜间多发，舌质紫暗，瘀斑 -绞痛，遇冷而发，畏寒肢冷 灼痛，兼心悸，眩晕，烦热，口干盗汗 -隐痛而闷，劳累而发，伴心慌气短乏力 辨证论治 气 滞 痰 浊 血 瘀 寒 凝 心阴不足 心气不足 辨证要点 2）辨疼痛程度 -疼痛持续时间短暂，偶发或遇劳 而发 ，休息、服药可止。 -疼痛持续不止，频发，休息、服 药不止。 -疼痛持续数小时，服药不止，甚 至数日不休。 轻 重 危 辨证论治 治疗原则 急则治其标，缓则治其本 发作期-泻其有余（重在活血通络） 缓解期-补其不足（重在补益心气
14、） 虚实夹杂-通补兼施 脱证先兆-益气固脱 1）寒凝心脉 症状： 舌脉: 心痛如绞，舌淡，苔薄白 心痛彻背， 脉沉紧 背痛彻心， 形寒肢冷， 冷汗自出， 心悸气短， 感寒而发 治法：祛寒活血， 宣痹通阳 方药：当归四逆汤 (桂枝、细辛、当 归、芍药、甘草、 通草、大枣） 阴寒极盛 - 乌头赤石脂丸 2）气滞心胸 症状： 舌脉： 心胸满闷 , 苔薄， 隐痛阵作 , 脉细弦 痛无定处, 善太息， 脘腹胀闷， 嗳气得舒, 情志诱发 治法：疏调气机， 和血舒脉 方药：柴胡疏肝散 （柴胡、枳壳、白芍 、甘草、香附、陈皮、 川芎） 气滞湿阻气滞湿阻-合丹参饮合丹参饮 气郁化火气郁化火-丹栀逍遥散丹栀逍遥散 气滞血瘀气滞血瘀-合失笑散合失笑散 3）痰浊闭阻 症状： 舌脉： 胸闷重而痛轻 苔白腻 肥胖， 脉滑 痰多气短， 倦怠乏力， 纳呆便溏， 阴雨天易发 治法：通阳泄浊， 豁痰开结 方药：栝蒌薤白半夏汤 （栝蒌、薤白、半夏 、
