《颅内血管闭塞型脑病手术治疗策略方案简明》由会员分享，可在线阅读，更多相关《颅内血管闭塞型脑病手术治疗策略方案简明（34页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、颅内动脉闭塞性脑病的手术治疗颅内动脉闭塞性脑病的手术治疗 2012-52012-5蛇牌学院（北京）蛇牌学院（北京） 王 嵘 北京天坛医院神经外科 ronger090614 需要手术干预的动脉闭塞性脑病 烟雾病-特发性颅内动脉闭塞 烟雾综合征-除烟雾病以外的动脉闭塞症，DSA表现类似烟雾病 动脉硬化性颅内动脉闭塞-颈内动脉闭塞、中动脉闭塞 糖尿病、动脉炎等原因导致的颅内动脉闭塞 烟雾病 Moyamoya Disease ronger090614 诊断标准 脑血管造影 颈内动脉末段和/或大脑前动脉和/或大脑中动脉起始段闭塞 在动脉显影期于狭窄或闭塞血管邻近部位见异常血管网(烟雾样血管 ) 双侧均出
2、现上述表现 排除以下疾病或病理情况: 动脉粥样硬化、自身免疫疾病、脑膜炎、脑肿瘤、唐氏综合症（21三体 ）、颅脑外伤、颅脑放射治疗等。 儿童: 一侧满足脑血管造影诊断标准，另一侧颈内动脉末端狭窄可诊断为 烟雾病 在儿童患者，MRA和MRI有上述表现，也可诊断为烟雾病 ronger090614 分期 ronger090614 关于出血型烟雾病 The frequency of onset: 26-30% The cause of hemorrhage: the failure of moyamoya blood vessels resulting from hemodynamic stress
3、ronger090614 关于出血型烟雾病 Rebleeding tends to common within 7.3 years after the first bleeding, although some cases of rebleeding occur after a long period. In some cases, rebleeding occurred after 20 years. Death rate: first bleeding 17.9%. Rebleeding 83.3% ronger090614 手术效果及预后 缺血型MMD：手术疗效较肯定 1）运动(感觉)损
4、伤症状改变情况：总改善率为61.0； 2）神经系统其它损伤症状改变情况：总改善率为59.7； 3）ECT改变情况：总改善率为64.3。 文献综合，包括直接、间接血管重建术 出血型MMD：远期症状恢复尚无肯定的疗效 理论上：血运的重建可增加颈外动脉系统对脑皮层供血，降 低 Moyamoya 病人底 节区异常血管的负荷，延缓Moyamoya 病异常网状血管团 的发展， 减 少出血型Moyamoya 病再 出 血 的危险。 DSA证实颈外供血（bypass烟雾血管减少） ECT有改善 动脉粥样硬化性动脉闭塞 -缺血性脑卒中 ronger090614 颅内外大动脉粥样硬化血栓形成治疗策略 抗血小板 稳
5、定斑块 控制危险因素 药物治疗 血管成形 和支架置入术 颈动脉内膜 剥脱术(CEA) 搭桥术 血管内治疗外科治疗 ronger090614 脑梗塞 典型的“分水岭”梗塞是手术的最好时机 ronger090614 脑梗塞 典型的“分水岭”梗塞是手术的最好时机 低流量血管重建术 ronger090614 低流量血管重建术-间接血运重建术 是将颞肌等血流丰富的组织或血管置于缺血的脑 组织上，使脑组织血循环得以再建 脑-肌贴敷术（EMS） 脑脑- -硬膜硬膜- -动脉贴敷术（动脉贴敷术（EDASEDAS和改良和改良EDASEDAS） 脑-硬膜-动脉-肌贴敷术（EDAMS） 脑大网膜贴敷术（EOS） 颅
6、骨多点钻孔术颅骨多点钻孔术 ronger090614 间接血运重建术 手术操作简单，对血管要求不高 覆盖较广泛区域，不受单一动脉供血区域的限制 适用性广，不受血管条件限制 术后至少需要3个月才可能形成侧支循环，约40%- 50%成人烟雾病患者难以形成侧支循环 ronger090614 直接血运重建术 血管搭桥（吻合）术 颈外血管与脑皮质血管直接吻合 颞浅动脉大脑中动脉（STA-MCA）吻合术 术后早期就能迅速增加缺血脑组织的脑血流量 手术有效率60-80% 手术难度大,操作复杂 对吻合血管要求高（受颅内、外血管条件限制） 术后可能出现高灌注损伤风险（受血动脉周围区域，甚至较远隔部位 ） ron
7、ger090614 临床资料 2010年6月-2010年11月 男性26例，女性22例 年龄2-65岁，平均33.2岁 共48例患者 缺血型烟雾病19例 出血型烟雾病11例 烟雾综合征18例（含动脉粥样硬化及其它血管闭塞性 脑病） ronger090614 临床资料-症状 缺血症状 TIA 81.1% (30/37) 偏瘫 13.5% (5/37) 语言障碍 8.1% (3/37) 肢体麻木 16.2% (6/37) 非特异症状 头痛 40.5% (15/37) 头晕 27.0% (10/37) 其他 13.5% (5/37) 出血症状 脑室出血 90.9% (10/11) 脑内出血 9.1%
8、 (1/11) ronger090614 结果-桥血管通畅率 48例搭桥手术中3例吻合口闭塞，总体通畅 率为93.75%， 缺血型烟雾病、出血型烟雾病及烟雾综 合征患者各1例 1例为术中ICG证实闭塞，2例术中ICG通 畅，术后DSA或CTA证实闭塞 ronger090614 结果-脑灌注评估 CTP及ECT复查，总体术后脑血流改善36例（术 前出血型烟雾病例中仅8例合并脑灌注不足，缺血 病例总数为45例），总体改善率为80% 缺血型烟雾病脑血流改善率为84.20% 儿童型烟雾病改善优于成年人 出血型烟雾病脑血流改善率为75% 烟雾综合征脑血流改善率为77.80% ronger090614 结
9、果-并发症 新发脑梗塞：8.3%（4/48） （5-6%） 2例为搭桥动脉供血区域，2例为远隔区域 术后血肿：本组为0 （1%） 需要手术干预的硬膜下积液：本组为0（2%） 出血型烟雾病例中1例随访半年内再次出血，占 9.1%，但出血程度较术前明显减轻 无手术死亡 ronger090614 结论 颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术对颅内动脉闭塞性脑病总体有效率为 80%，特别对于缺血型烟雾病患者效果更为肯定 对于出血型烟雾病的总体评价尚需更大量病例及更长时间随访 对于烟雾综合征，特别是动脉硬化的患者，应谨慎选择手术适应证， 并充分术前准备及完善术中监测，方可使患者获益 手术治疗策略 -以STA-MCA
10、搭桥术为核心的低流量颅内外血管重建术 -麻醉、电生理检测、血流监测为辅助的技术平台 ronger090614 烟雾病 成人缺血型烟雾病 首选：搭桥术+硬膜翻转 次选：改良EDAS 成人出血型烟雾病 搭桥术：烟雾血管减少、血流动力学动脉瘤消失 间接血管重建术效果不肯定 儿童型烟雾病 首选：搭桥术 次选：改良EDAS 多点钻孔（效果优于成人） ronger090614 烟雾综合征-动脉粥样硬化为主 手术指证较烟雾病更严格，以下情况应慎重 MCA狭窄的患者 高龄（60岁以上） 栓子脱落造成的梗塞（底节梗塞，CTP ECT未提示流 域性缺血） 首选：搭桥术 间接血管重建术效果待研究 ronger090
11、614 间接血管重建术围手术期常规 检查检查药药物注意 术术前 抽血+心电图+CR胸片 MRI（头部） CTP（头部） 双颈部血管超声 空总SPECT DSA（全脑+双颈外） 控制血糖 停波立维及阿司 匹林 停二甲双胍 （CTA禁用） 术前避免低灌注（下午接台患者 ，上午要输液） 术前要签字，告知风险（缺血） 术术中 电生理监测（MEP、SEP） 血流监测 荧光造影 预防用抗生素（当 天） 术中血压维持 避免低血压 术术后 CT（术后第1天） CTP（术后3天） CTA（术后1周） SPECT（随诊） 3-6个月复查DSA（门诊） （缺血型CT无明 显出血） Asprine100mg 他汀 2
12、0mg 控制血糖 血压 血脂 避免压迫颞浅动脉 ronger090614 术前评估 血管影像学检查 全脑DSA（含双颈外A）：金指标 CTA：做为初筛检查，不能取代DSA 颈部动脉及颞浅动脉超声检查 血流动力学检查及脑代谢检查 灌注CT ECT PET（费用高，可选择） 手术必要指征 有明确的ICA、MCA闭塞 有明确的脑血流灌注减低 有相应的脑缺血症状：TIA、RIND等 无颞浅动脉代偿供血 STAMCA Bypass 手术 ronger090614 STA-MCA Bypass- Step by Step 颞浅动脉定位 切口：楔形或额颞弧形 颞浅动脉暴露游离 开颅 暴露处理M4段动脉 处理
13、颞浅动脉 M4阻断切开 端侧吻合 解除阻断，通畅检查 关颅 ronger090614 关 颅 硬膜间断缝合或行硬膜翻转 游离骨瓣颞浅动脉侧应扩大咬除 颞肌及头皮缝合避免误伤颞浅动脉 术后避免压迫颞浅动脉 ronger090614 术后评价 术后3月内行DSA或/和500排CTA检查，判断吻合血管通 畅状况 术后7天内、术后3个月行灌注CT检查，术后3月同时行 ECT检查 临床症状改善情况：改良的NIHSS评价标准（引入非特 异症状的改善） 多学科合作的手术辅助技术平台 ronger090614 围手术期的团队合作 神经内科：评估手术指征 麻醉：维持术中血压的稳定以保证脑灌注 平均动脉压控制在10mmHg以内 电生理监测：MEPs，SEPs 分离颞浅动脉，开颅 暴露大脑中动脉分支（M4 段），临时阻断后行STA- MCA端侧吻合 MEPs，SEPs：结合动脉压持续监测建立 监测基线 MEPs，SEPs：结合动脉压变化提示可能出现的脑组织 缺血。临时阻断中动脉末段多不会引起脑组织的缺血， 因此电生理变化应及时告知麻醉师，调整血压及脑灌注 。此类患者多为双侧动脉闭塞或狭窄，因此，不能忽视 手术对侧的监测。 检查吻合口通畅情况， 关颅 MEPs，SEPs：对照监测基线持续监测，关注血压变化 直至手术结束 谢 谢
