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1、冠 心 病 心 绞 痛 冠状动脉 冠状动脉疾病 冠状动脉疾病是一种自然病史跨越数 十年的慢性疾患,代表一系列疾病谱,从 一端的静息型心肌缺血 慢性稳定型心绞 痛 不稳定型心绞痛 非透壁性心肌 梗死 直到另一端的急性透壁性心肌梗死 。 延续到 冠状动脉动脉粥样硬化并血栓形成 的病理过程 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 临床无症状 无症状性心肌缺血型 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 心肌梗死型 缺血性心肌病型心力衰竭和心律失常 猝死型 原发性心脏骤停 ACS急性冠脉 综合征 斑块破裂 血栓形成 粥样硬化斑块 冠状动脉疾病 某一患者演变到高危疾病状态,还是演变 到低
2、危疾病状态,主要取决于粥样硬化基 础病变进展的相关因素。 有心血管疾病主要危险因素的患者,包括 吸烟、高胆固醇血症、糖尿病和高血压病 ,很可能有进行性粥样硬化伴反复发生的冠 状动脉斑块事件。 心绞痛的分型 心绞痛分为: 稳定型心绞痛 不稳定心绞痛 不稳定型心绞痛主要是由于不稳 定粥样斑块的微小溃疡启动。 心绞痛发生危害 首先: 其次: 心脏电活动 不稳定 心肌死亡和 重构 严重心律失常 猝死 急性心肌梗死 缺血性心肌病 心衰 心绞痛的综合治疗措施 减少和控制冠状动脉粥样硬化的危险因素; 改变生活方式; 治疗诱发或加重心绞痛的伴随疾病; 药物治疗; 血管再建包括冠状动脉介入治疗术(PCI)或 冠
3、状动脉旁路搭桥术(CABG)。 药物是首要措施吗 ? 稳定性心绞痛的药物治疗原则 治疗稳定性心绞痛两个主要目的: 首先是预防心梗和死亡并延长寿命 抗血小板制剂、调脂治疗; 其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发 生,改善患者生活质量 受体阻滞剂、钙拮抗剂和长效硝酸 盐制剂。 稳定性心绞痛的药物治疗原则 预防死亡的治疗最重要! 预防MI和死亡的药物治疗,其代表了一个 新的治疗。 当两种不同的治疗策略在减轻心绞痛症状 方面同样有效时,应该优先采用在预防死亡 方面有优势的治疗策略?。 有症状的稳定性心绞痛的药物治疗策略 预防心梗或死亡并减轻症状 首选阿司匹林或氯吡格雷(当对阿司匹林有绝 对禁忌证时);
4、 受体阻滞剂用于既往有心梗的患者或既往无心 梗的患者; 使用他汀类药物降低密度脂蛋白胆固醇; 所有患者使用ACEI,尤其对于射血分数下降及 糖尿病的病人。 有症状的稳定性心绞痛的药物治疗策略 在减轻症状时使用 抗心绞痛治疗 抗心绞痛药物种类: 硝酸酯类 CCB(长效) 受体阻滞剂 抗心绞痛治疗策略 舌下含服硝酸甘油,或喷硝酸甘油气雾剂来立即 缓解心绞痛; 受体阻滞剂有明确的禁忌证时,可使用CCB(长 效)或长效硝酸酯类药物; 受体阻滞剂单药治疗不能完全缓解症状时,可 在受体阻滞剂的基础上联合使用CCB(长效)或长 效硝酸酯类药物。 不稳定型心绞痛的危险分层 不稳定性心绞痛的药物治疗原则 UA治
5、疗主要有两个目的: 即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果(即 死亡或心肌梗死或再梗死)。 其治疗包括抗缺血治疗、抗血小板治疗与抗 血栓治疗和根据危险度分层迸行有创治疗。 不稳定性心绞痛的药物治疗原则 1.抗缺血治疗策略 中高危患者的抗缺血治疗:联合使用阻滞剂和静注硝酸酯 类药物,必要时加用非二氢吡啶类钙拮抗剂。 舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注,以迅速缓解缺血 及相关症状 。 受体阻滞剂,高危及进行性静息性疼痛的患者,先静 脉使用,然后改为口服。中低危患者可以口服受体阻滞 剂。尤其是合并有高血压和心动过速者。 不稳定性心绞痛的药物治疗原则 受体阻滞剂为禁忌时和血管痉挛性心绞痛的患者,应用非 二氢
6、吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)治疗 。受体阻 滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者,口服长效钙 拮抗剂 。除非联合用受体阻滞剂,不应使用硝苯地平和其 他的二氢吡啶类药物。 硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时,静脉注 射硫酸吗啡。 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)用于左心室收缩功能障碍 或心力衰竭、高血压患者,以及合并糖尿病的ACS患者。 及早进行介入干预。 不稳定性心绞痛的药物治疗原则 2.抗血小板与抗凝治疗策略 双重抗血小板治疗 首选阿司匹林,一旦出现胸痛的症状,立即 给药并联合使用氯吡格雷9-12个月 。随后长期每 日服用。 皮下注射低分子肝素或静滴普通肝素抗凝 。
7、中等和高危的患者,联合使用阿司匹林和低分 子肝素或普通肝素,以及GPIIb/IIIa受体拮抗剂依 替巴肽或替罗非班。准备行PCI的患者 ,可以使 用血小板膜糖蛋白(GP)Iib/IIIa受体拮抗剂 。 不稳定性心绞痛的药物治疗原则 3.心血管保护治疗策略 在降脂治疗方面:早期使用他汀类药物 a.无论胆固醇水平如何,建议在所有的患者使用他汀类药 物,入院后早期开始使用(在14天内)。 b.强化降脂治疗, 可在入院后10天内开始。 c.HDL-C5.2 mmol/L(200mg/dl)的患者,使用贝特类或烟酸类药物。 早期开始使用受体阻滞剂,应用于所有左室(LV)功能 减退的患者。 LDL-C目标
8、值为70mg/dl(1.81mmol/L) LDL-C的目标值是100mg/dl (2.6mmol/L) 不稳定性心绞痛的药物治疗原则 ACE抑制剂(ACEI)用于所有患者中应用以预防缺血事件 的再发。 尤其LVEF40%以及有糖尿病、高血压或慢性肾 脏疾病(CKD)患者的长期使用,除非有禁忌证。 血管紧张素受体阻滞剂(ARB)应考虑用于不能耐受 ACEI和/或有心力衰竭或LVEF40%的MI患者。 醛固酮受体拮抗剂 应用于已使用ACEI和b受体阻滞剂, 和左室射血分数40%,以及有糖尿病或心力衰竭,无明显 肾功能不全和高钾血症的患者。 绝经后妇女ACS发病前已开始雌激素替代治疗(HRT)者,
9、 继续该治疗。 药物概述 抗血小板和抗凝药物治疗 联合应用 + + 在治疗ACS中代表了一种最有效治疗 阿司匹林+氯吡格雷 低分子肝素/普通肝素 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 血栓的类型 白血栓 血栓 血管损伤 红血栓 血小板活化的途径与抗血小板药物 GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 血小板 5-羟色胺 肾上腺素 PAF 凝血酶 ADP TxA2 胶原 纤维蛋白原 抵克力得 氯吡格雷 阿司匹林 腺苷 ADP AMP 前列环素 潘生丁 摄取 GP IIb/IIIa 拮抗剂 阿司匹林 机制:抑制TXA2受体激活血小板途径 效果:显著降低死亡和心肌梗死50-72% 临床应用: 稳定性
10、心绞痛 :75-15Omg/d。 不稳定性心绞痛:开始剂量150-30Omg, 然后75-15Omg/d。 阿司匹林禁忌症 不能耐受和过敏(主要表现为哮喘) 活动性出血、血友病、活动性视网膜出血 活动性消化性溃疡或其他严重胃肠道或生 殖泌尿出血 严重未经治疗的高血压 小剂量使用胃肠道副作用如消化不良和恶 心不常见 因尿路分泌功能障碍造成的急性痛风少见 。 二磷酸腺苷受体拮抗剂 机制:拮抗血小板ADP受体,抑制其聚集 药物:1.噻氯吡啶 ,起效慢,粒细胞下降, 用于ACS研究少; 2.氯吡格雷 ,口服2小时起效,不受 食物和制酸剂影响,负荷量300mg, 可抑制血小板聚集率70%; 氯吡格雷 临
11、床应用: 稳定性心绞痛 :75mg/d,当对阿司匹林有 绝对禁忌证时 。 不稳定性心绞痛:立即服用300 mg,随后 每日75 mg,应维持服用12个月。 考虑性侵入性手术/PCI的患者。可使用 600mg作为负荷剂量以更迅速地抑制血小 板的功能。 氯吡格雷 相关研究:CAPRIE CURE PCI-CURE CREDO 结果: 1. 75mg/dvsASA325mg/d,减少终点事件、 心梗和心血管死亡相对危险分别26、19.2 、7.6%; 2.服300mg后75mg/d+ASA75-325mg/d,主 要终点相对危险降低20,用药12月内获益 持续增加。 氯吡格雷 3.在ASA 治疗基础
12、上,用药12月,心血管 死亡和MI联合终点相对危险降低31(PCI -CURE) 4.ASA325mg基础上,PCI前300mg,28天 死亡MI和血管重建术相对危险降低18.5 ,术前624h给药,则降低38.6%,服药12 月vs1月,联合终点危险降低27。 氯吡格雷结论 无论是否行介入治疗(PCI),对 不稳定性心绞痛(UP)患者应在阿司匹林 (ASA) 治疗基础上加用氯吡格雷,并持 续12个月。 GP IIb/IIIa受体拮抗剂 机理:阻断血小板聚集的最后通路 替罗非班 (Tirofiban):非肽类化合物,半 衰期1.5小时. 用法:0.4ug/kg/min静脉滴注3Omin,继以
13、0.1ug/kg/min静脉滴注48-96h。 目前主张用于PCI:术前开始使用,术后用 1296小时。 用于中高危UP患者。 抗凝治疗肝素 机制:甘肃抗凝血酶III凝血酶复合物,具有抗 Xa和IIa活性作用 临床试验结果:降低死亡和MI发生率,降低相对危 险度23。 用法:冲击量注射60-70IU/kg(最大量5000IU), 然后静脉滴注12-15IU/(kgh)(最大量为 1000IU/d)。连续治疗2-5d。 APTT:正常的1.5- 2.5倍。 副作用:出血、血小板减少。 低分子肝素(LMWH) 机制:抑制Xa强于IIa,(Xa/IIa2:14:1) 特点: 半衰期长,皮下注射生物利用度好,与血 浆蛋白结合率低; 根据体重调整剂量,无需在实验室监测凝 血指标; 血小板减少和出血并发症也少。 低分子肝素临床试验结果 重要试验:FRAXIS FRIC ESSENCE TIMI IIb 结论:1.对UP,在预防死亡、MI、再发心绞 痛方面疗效等于或优于普通肝素; 2.应用方便,不需监测凝血指标,可皮下注射 ; 3.用药57天,延长给药无额外受益,且出血 率增加。 4.何种低分子优尚无定论。 低分子肝素(LMWH) 达肝素(fragmin) 12OI