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1、冠 心 病 心 绞 痛 冠状动脉 冠状动脉疾病 冠状动脉疾病是一种自然病史跨越数 十年的慢性疾患，代表一系列疾病谱，从 一端的静息型心肌缺血 慢性稳定型心绞 痛 不稳定型心绞痛 非透壁性心肌 梗死 直到另一端的急性透壁性心肌梗死 。 延续到 冠状动脉动脉粥样硬化并血栓形成 的病理过程 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 临床无症状 无症状性心肌缺血型 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 心肌梗死型 缺血性心肌病型心力衰竭和心律失常 猝死型 原发性心脏骤停 ACS急性冠脉 综合征 斑块破裂 血栓形成 粥样硬化斑块 冠状动脉疾病 某一患者演变到高危疾病状态，还是演变 到低
2、危疾病状态，主要取决于粥样硬化基 础病变进展的相关因素。 有心血管疾病主要危险因素的患者，包括 吸烟、高胆固醇血症、糖尿病和高血压病 ，很可能有进行性粥样硬化伴反复发生的冠 状动脉斑块事件。 心绞痛的分型 心绞痛分为： 稳定型心绞痛 不稳定心绞痛 不稳定型心绞痛主要是由于不稳 定粥样斑块的微小溃疡启动。 心绞痛发生危害 首先： 其次： 心脏电活动 不稳定 心肌死亡和 重构 严重心律失常 猝死 急性心肌梗死 缺血性心肌病 心衰 心绞痛的综合治疗措施 减少和控制冠状动脉粥样硬化的危险因素； 改变生活方式； 治疗诱发或加重心绞痛的伴随疾病； 药物治疗； 血管再建包括冠状动脉介入治疗术（PCI）或 冠
3、状动脉旁路搭桥术（CABG）。 药物是首要措施吗 ？ 稳定性心绞痛的药物治疗原则 治疗稳定性心绞痛两个主要目的: 首先是预防心梗和死亡并延长寿命 抗血小板制剂、调脂治疗； 其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发 生,改善患者生活质量 受体阻滞剂、钙拮抗剂和长效硝酸 盐制剂。 稳定性心绞痛的药物治疗原则 预防死亡的治疗最重要！ 预防MI和死亡的药物治疗，其代表了一个 新的治疗。 当两种不同的治疗策略在减轻心绞痛症状 方面同样有效时,应该优先采用在预防死亡 方面有优势的治疗策略？。 有症状的稳定性心绞痛的药物治疗策略 预防心梗或死亡并减轻症状 首选阿司匹林或氯吡格雷（当对阿司匹林有绝 对禁忌证时）;
4、 受体阻滞剂用于既往有心梗的患者或既往无心 梗的患者; 使用他汀类药物降低密度脂蛋白胆固醇； 所有患者使用ACEI,尤其对于射血分数下降及 糖尿病的病人。 有症状的稳定性心绞痛的药物治疗策略 在减轻症状时使用 抗心绞痛治疗 抗心绞痛药物种类： 硝酸酯类 CCB(长效) 受体阻滞剂 抗心绞痛治疗策略 舌下含服硝酸甘油,或喷硝酸甘油气雾剂来立即 缓解心绞痛; 受体阻滞剂有明确的禁忌证时,可使用CCB(长 效)或长效硝酸酯类药物; 受体阻滞剂单药治疗不能完全缓解症状时,可 在受体阻滞剂的基础上联合使用CCB(长效)或长 效硝酸酯类药物。 不稳定型心绞痛的危险分层 不稳定性心绞痛的药物治疗原则 UA治
5、疗主要有两个目的： 即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果(即 死亡或心肌梗死或再梗死)。 其治疗包括抗缺血治疗、抗血小板治疗与抗 血栓治疗和根据危险度分层迸行有创治疗。 不稳定性心绞痛的药物治疗原则 1.抗缺血治疗策略 中高危患者的抗缺血治疗:联合使用阻滞剂和静注硝酸酯 类药物，必要时加用非二氢吡啶类钙拮抗剂。 舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血 及相关症状 。 受体阻滞剂，高危及进行性静息性疼痛的患者，先静 脉使用，然后改为口服。中低危患者可以口服受体阻滞 剂。尤其是合并有高血压和心动过速者。 不稳定性心绞痛的药物治疗原则 受体阻滞剂为禁忌时和血管痉挛性心绞痛的患者，应用非 二氢
6、吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)治疗 。受体阻 滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙 拮抗剂 。除非联合用受体阻滞剂，不应使用硝苯地平和其 他的二氢吡啶类药物。 硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注 射硫酸吗啡。 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)用于左心室收缩功能障碍 或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者。 及早进行介入干预。 不稳定性心绞痛的药物治疗原则 2.抗血小板与抗凝治疗策略 双重抗血小板治疗 首选阿司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即 给药并联合使用氯吡格雷9-12个月 。随后长期每 日服用。 皮下注射低分子肝素或静滴普通肝素抗凝 。
7、中等和高危的患者，联合使用阿司匹林和低分 子肝素或普通肝素，以及GPIIb/IIIa受体拮抗剂依 替巴肽或替罗非班。准备行PCI的患者 ，可以使 用血小板膜糖蛋白(GP)Iib/IIIa受体拮抗剂 。 不稳定性心绞痛的药物治疗原则 3.心血管保护治疗策略 在降脂治疗方面：早期使用他汀类药物 a.无论胆固醇水平如何，建议在所有的患者使用他汀类药 物，入院后早期开始使用（在14天内）。 b.强化降脂治疗, 可在入院后10天内开始。 c.HDL-C5.2 mmol/L(200mg/dl)的患者，使用贝特类或烟酸类药物。 早期开始使用受体阻滞剂，应用于所有左室（LV）功能 减退的患者。 LDL-C目标
8、值为70mg/dl（1.81mmol/L） LDL-C的目标值是100mg/dl （2.6mmol/L） 不稳定性心绞痛的药物治疗原则 ACE抑制剂(ACEI)用于所有患者中应用以预防缺血事件 的再发。 尤其LVEF40%以及有糖尿病、高血压或慢性肾 脏疾病(CKD)患者的长期使用，除非有禁忌证。 血管紧张素受体阻滞剂（ARB）应考虑用于不能耐受 ACEI和/或有心力衰竭或LVEF40%的MI患者。 醛固酮受体拮抗剂 应用于已使用ACEI和b受体阻滞剂， 和左室射血分数40%，以及有糖尿病或心力衰竭，无明显 肾功能不全和高钾血症的患者。 绝经后妇女ACS发病前已开始雌激素替代治疗(HRT)者，
9、 继续该治疗。 药物概述 抗血小板和抗凝药物治疗 联合应用 + + 在治疗ACS中代表了一种最有效治疗 阿司匹林+氯吡格雷 低分子肝素/普通肝素 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 血栓的类型 白血栓 血栓 血管损伤 红血栓 血小板活化的途径与抗血小板药物 GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 血小板 5-羟色胺 肾上腺素 PAF 凝血酶 ADP TxA2 胶原 纤维蛋白原 抵克力得 氯吡格雷 阿司匹林 腺苷 ADP AMP 前列环素 潘生丁 摄取 GP IIb/IIIa 拮抗剂 阿司匹林 机制：抑制TXA2受体激活血小板途径 效果：显著降低死亡和心肌梗死50-72% 临床应用： 稳定性
10、心绞痛 ：75-15Omg/d。 不稳定性心绞痛：开始剂量150-30Omg， 然后75-15Omg/d。 阿司匹林禁忌症 不能耐受和过敏（主要表现为哮喘） 活动性出血、血友病、活动性视网膜出血 活动性消化性溃疡或其他严重胃肠道或生 殖泌尿出血 严重未经治疗的高血压 小剂量使用胃肠道副作用如消化不良和恶 心不常见 因尿路分泌功能障碍造成的急性痛风少见 。 二磷酸腺苷受体拮抗剂 机制：拮抗血小板ADP受体，抑制其聚集 药物：1.噻氯吡啶 ，起效慢，粒细胞下降， 用于ACS研究少； 2.氯吡格雷 ，口服2小时起效，不受 食物和制酸剂影响，负荷量300mg, 可抑制血小板聚集率70%； 氯吡格雷 临
11、床应用： 稳定性心绞痛 ：75mg/d，当对阿司匹林有 绝对禁忌证时 。 不稳定性心绞痛：立即服用300 mg，随后 每日75 mg，应维持服用12个月。 考虑性侵入性手术/PCI的患者。可使用 600mg作为负荷剂量以更迅速地抑制血小 板的功能。 氯吡格雷 相关研究：CAPRIE CURE PCI-CURE CREDO 结果： 1. 75mg/dvsASA325mg/d,减少终点事件、 心梗和心血管死亡相对危险分别26、19.2 、7.6%; 2.服300mg后75mg/d+ASA75-325mg/d,主 要终点相对危险降低20，用药12月内获益 持续增加。 氯吡格雷 3.在ASA 治疗基础
12、上，用药12月，心血管 死亡和MI联合终点相对危险降低31（PCI -CURE） 4.ASA325mg基础上，PCI前300mg,28天 死亡MI和血管重建术相对危险降低18.5 ，术前624h给药，则降低38.6%,服药12 月vs1月，联合终点危险降低27。 氯吡格雷结论 无论是否行介入治疗（PCI），对 不稳定性心绞痛（UP）患者应在阿司匹林 （ASA） 治疗基础上加用氯吡格雷，并持 续12个月。 GP IIb/IIIa受体拮抗剂 机理：阻断血小板聚集的最后通路 替罗非班 （Tirofiban）:非肽类化合物，半 衰期1.5小时. 用法：0.4ug/kg/min静脉滴注3Omin，继以
13、0.1ug/kg/min静脉滴注48-96h。 目前主张用于PCI：术前开始使用，术后用 1296小时。 用于中高危UP患者。 抗凝治疗肝素 机制：甘肃抗凝血酶III凝血酶复合物，具有抗 Xa和IIa活性作用 临床试验结果：降低死亡和MI发生率，降低相对危 险度23。 用法：冲击量注射60-70IU/kg（最大量5000IU）， 然后静脉滴注12-15IU/（kgh）（最大量为 1000IU/d）。连续治疗2-5d。 APTT：正常的1.5- 2.5倍。 副作用：出血、血小板减少。 低分子肝素(LMWH) 机制：抑制Xa强于IIa,（Xa/IIa2:14:1） 特点： 半衰期长，皮下注射生物利用度好，与血 浆蛋白结合率低； 根据体重调整剂量，无需在实验室监测凝 血指标； 血小板减少和出血并发症也少。 低分子肝素临床试验结果 重要试验：FRAXIS FRIC ESSENCE TIMI IIb 结论：1.对UP，在预防死亡、MI、再发心绞 痛方面疗效等于或优于普通肝素； 2.应用方便，不需监测凝血指标，可皮下注射 ； 3.用药57天，延长给药无额外受益，且出血 率增加。 4.何种低分子优尚无定论。 低分子肝素(LMWH) 达肝素(fragmin) 12OI
