《哮喘的规范治疗【课件.幻灯】》由会员分享，可在线阅读，更多相关《哮喘的规范治疗【课件.幻灯】（50页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、<p><p>&lt;p&gt;哮喘的规范治疗 哮喘已成为全球性健康问题 ? 全世界已有患者2.5亿 ? 中国约有23千万 儿童约600万 ? 发病率呈上升趋势 苏州地区 1990年43.7% 2000年5.1% 得正确治疗者 &amp;lt;2% 70年代以来哮喘方面已取得的成果 ? 炎症学说的建立 ? GINA方案的推出，修订 ? 吸入疗法的肯定推广与完善 ? 一系列新药的问世 ? 免疫学的发展( TH1/TH2 ) ? 遗传学的研究(基因) 规范诊治 ? 按GINA方案（1998修改） ? 按儿童哮喘防
2、治常规（1998修订） 诊断标准 婴幼儿哮喘诊断标准 ? &amp;lt;3岁，喘息发作3次1.2.5确诊 ? 双肺闻呼气相哮鸣音2.5喘支/可疑 呼 气延长2.5+3/4 ? 特应性体质给治疗性诊断 ? 父母有哮喘等过敏史； ? 除外其它引起的喘息疾病 婴幼儿喘息常见的疾病 常见 不常见罕见 哮喘 先天性气道畸形充血性心力衰竭 感染 异物(气，食道) 先天性血管异常 RSV 支气管,肺发育不良纵膈肿瘤 CT 闭塞性细支气管炎 MP 免疫缺陷 百日咳支气管气管异 结核囊性纤维化 主张早期防治、越早越好 ABC Asthma Begens Childhood ETAC Early
3、 Treatment Allergy Children 婴幼儿哮喘治疗的目标是控制哮喘 ? 最少 (理想的是没有) 慢性症状，包括夜间症状 ? 最少(罕有) 哮喘发作 ? 无急诊情况 ? 最低限度按需使用?2激动剂 ? 活动包括运动不受限 ? (接近)正常肺功能 ? 最少(或没有)药物付作用 婴幼儿哮喘严重度分级及治疗 ?吸?2/M或 ?口服?20.5mg Bid ?吸SCG Neb 20mg/次 4次/日 ?服小剂量缓释茶碱 ?PRN服强的松qd/qod清晨 婴幼儿哮喘 每日有症状 &amp;gt;1次/周 每日用?2 发作时影响活动 快速缓解长期控制 同四级吸ICS sp+
4、Ma.MDI 400-600ug/日 Neb. pul0.5mg qd 或吸SCG Neb.20mg t id (或+MDI 10mg t id) 三级 中度持续 症状夜间症状 婴幼儿哮喘 1次/周 &amp;gt;2次/月 但&amp;lt;1次/日 快速缓解长期控制 吸?2/M 吸ICS 吸?2同4.3 MDI 200-400ug 不用茶碱或吸SCG Neb. 20mgtid 或+MDI 10mgtid 症状夜间症状 二级 轻度持续 婴幼儿哮喘 &amp;lt;1次/周 2次/月 间歇期无症状 症状夜间症状 一级 间歇发作 长期控制 ?p+M
5、a MDI 200ug/日 或SCG 20mg/日 ?服酮替酚 快速缓解 ?吸/服?2，M 1次/周 发作时活动受限 2级1次/周但 &amp;gt;2次/月 &amp;lt;1次/日 1级&amp;lt;1次/周 2次/月 间歇期无症状 症状夜间症状 出现任何一个严重征象即归入该级 婴幼儿哮喘治疗 ?吸?2，M 或服? 2 0.5mg/Bid 吸SCG 20mg QID 服缓释茶碱（小剂量） 强的松P.R.N. 最小量qd/qod清晨 MDI 400-600ug/日或pul 0.5mg QD SCG Neb 20mgt id（或辅以）MDI 1
6、0mg t id MDI ICS 200-400ug/日或SCG Neb 20mg t id MDI 10mgt id 口服茶碱 吸? 2 3岁 喘息反复发作 ? 双肺呼气相为主的哮鸣音，呼气延长 ? 支扩剂有明显疗效 ? 除外其他喘息、胸闷、咳嗽的疾病 ? 支气管舒张试验FEV1上升15% 咳嗽变异性哮喘CVA 不分年龄大小 ?咳嗽持续或反复发作&amp;gt;1月 常在夜间和/或清晨发作 运动后加重，痰少、流感染征，抗生素无效 ?支扩剂有效（基本诊断条件） ?个人/家族过敏史，变应原阳性 ?AHR激发试验阳性 ?除外其他引起慢性咳嗽疾病 儿童哮喘非急性发作期病情分级 症 状
7、 夜间PEF 4级连续活动受限频繁60%变&amp;gt;30% 3级每日有，每日用?2 发作时活动受限 &amp;gt;1次/周&amp;gt;60%或30% 2级1次/周但2次/月80%变20-30% 1级&amp;lt;1次/周 间歇无症状 PEF N. 2次/月80%变&amp;lt;20% 在治疗目标及诊断分级中 ? 强度肺功能测定目标中，儿童哮喘与婴幼儿哮喘 不同点PEF接近正常/不正常，PEF变异率&amp;lt;20% ? FEV1要条件而PEF可做到 现在普遍存在的：不够规范之处
8、强 度 分级时 ? 出现任何一个严重征象即归入该级 ? 任何一级甚至间歇性哮喘都可发生严重发作 治疗时 ? 要尽快控制发作时在原有剂量基础上（指ICS）加短程足量 的吸入/全身皮质激素，随后逐渐减到最小维持量 儿童哮喘分级治疗方案 我 国 快速缓解（PRN） 4级 ?2 1-2揿/次，3-4次/日 或服 3-4次/日 服强的松 1-2mg/kg ，1-7天 &amp;lt; 40mg/日 服茶碱 儿童哮喘分级治疗方案 长期控制（QD） 吸 ICS 800-2000ug/日吸/服长效?2和/或缓释茶碱 服皮质激素（片、糖浆） 国外 我国 很少用口服皮质激素.如必须用以最小量QOD
9、清晨一 次 吸 ICS 400-600ug/日吸长效?2 或缓解茶碱或服长效?2 3级 国外 吸ICS500 ug/日长效?2抗LTS 同4级仅强的松用1-3天 我国 吸ICS 200-400 ug吸长效?2 缓释茶碱或服长效?2 2级吸?2 1-2揿/次 3-4次/日 口服?2 口服茶碱 (不用全身激素) 国外国内 吸ICS 200-500 ug/日吸ICS 200300ug/日 或吸Nedocromil或吸SCG 10mg tid 或缓释茶碱有夜喘加长效?2(吸或服) 考虑抗LTs或服缓释茶碱 1级吸?2 PRN (运动暴露于抗原前) 国外不用药 我国部份可不用 部份吸ICS 100-20
10、0ug/日 或吸SCG 5mg Bid tid 服酮替酚 吸入皮质激素的剂量 哮喘病情 中国(1997) GINA (1998) 轻度持续500 ug/日 重度持续&amp;gt; 600 ug/日800 - 2000 ug/日 临床遇到问题有关诊断的 ? 病史的不明确 ? 定级的依据特别是峰流速仪的应用不普遍 ? 各项（三项、症状、夜间症状、肺功能）不一致时的应有 诊断（定级）有关规范治疗的问题 ? 治疗原则：足够剂量开始、低剂量维持（安全 性问题未解决） ? PEFR的监测、应用问题 有关规范治疗问题（二） ? 强化治疗 ? 什么是足量 ? 如何下台阶、减药、减量 ? 如何
11、联合用药 剂量的概念 设计剂量输出剂量 输出剂量吸入剂量 吸入剂量肺沉积量 设计剂量以OXIS为例 ?设计剂量为12ug输出剂量为9ug ?设计剂量为6ug输出剂量为4.5ug 输出剂量 设计剂量 1996.1欧洲药学会建议包装上的标识剂量用输出剂量比设计剂量更好 输出剂量吸入剂量 MDI 80%损失掉 ? 空气、口腔、咽喉 ? 储雾罐、贴壁、沉着、静电、半衰期 ? 吸入量仅为输出量的 1 18% (MDI) ? 储雾罐吸为输出量的 10% 20% 30% 40% ? 各种不同储雾罐吸入量不同 吸入剂量肺沉积量 ? 吸入技术（MDI的八字方针） ? 雾化器,雾化有效颗粒的多少喷射 氧喷 MDI
12、、氧化 贮雾罐性能 ? 呼气量（补吸气、深慢长） ? 屏气好坏 ? 吸入药的剂型（气、粉） ? 吸入方式（口、鼻） 设计剂 量 吸入剂量的定义 残留、气压、温度 输出剂量 药物丢失（空气面罩） 吸入剂量 漱口洗去的量呼出的量 进入体内的药量 鼻部量到GI的量 肺沉积量 典型的呼吸流量时间图 吸 600 400 200 0 600 400 200 呼 成人 儿童 婴儿 T1 TTot 流 量 ml 秒 吸入疗法 ? ICS如何才能发挥应得的效果 ? 不同病人选择不同药物 ? 不同病人选择不同装置 ? 如何选择？依据是什么？ ? 现有spacer的介绍及评价 茶碱的规范应用 为快速缓解、血浓度10
13、-15 ug/dl 要足量 要维持 5mg/kg负荷量 已用或病史不清2.5-3mg/kg负荷以 0.75mg/kg/h维持量 儿童成人茶碱半衰期,清除率的比较 T1/2h CL L.kg.h 儿童4.31.13 (3.25-5.4) 0.093 0.023 成人6.58 3.16 (3.4-9.6) 0.054 0.019 ? 为长期控制血浓度&amp;gt;5ug/dl 低剂量、稳态 要用控释/缓释剂型 6-9mg/kg/日 葆乐辉Asmalon Q24h 舒氟美、时尔平 Q12h 茶碱与红霉素的药代动力学 氨茶碱 氨茶碱红霉素 0.074 0.019 T1/2h CL 4
14、.3 1.13 6.02 1.27 0.093 0.023 茶碱与酮替酚药代动力学参数变化 氨茶碱 氨茶碱酮替酚 P 0.07 0.023 T1/2h CL 5.02 2.124.11 2.24 0.057 0.019&amp;lt;0.05 12岁1-2 ml 加生理盐水 至2ml雾化吸入 茶碱：未用任何含茶碱类药 ? 负荷量5mg/kg一次快点 服药史不清楚者 ? 负荷量2.5-3mg/kg快点 ? 以后以0.75mg/kg/h 维持 长期控制药 ? 吸入型支质激素 二丙酸培氯米松 丁地去炎松 氟地卡松 长期控制药 缓释茶碱6-10mg/kg/日 葆乐辉、埃斯玛隆 QN 时尔平、舒氟美 Q12h 长期控制药 白三稀体阻滞剂 安可来 q12h 顺乐宁 Q.D 长期控制药 长效?2激动剂 吸入型福真托罗 吸入型沙真托罗 口服缓释片全特宁、邦备 长期控制药 色甘酸钠 尼多克罗米 酮替酚 长期控制药 ? 全身型皮质激素 甲基强的松龙强的松 琥珀酸氢化可的松 氢化可的松 地塞米松 &lt;/p&gt;</p></p>
