糖尿病足诊疗和治疗

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1、糖尿病足的诊断与治疗糖尿病足的诊断与治疗 定义定义 糖尿病足是发生于糖尿病患者的、与局部神 经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染 、溃疡和（或）深层组织破坏。 以肢体麻木，感觉减退，肢端发凉，间歇性 跛行，静息疼痛，溃疡及坏疽为特征。 是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦 的一种慢性并发症，也是患者致残主要原因之一 。 糖尿病足流行病学资料 国外资料显示：国外资料显示： 在所有因糖尿病住院的有关问题中，糖尿病足在所有因糖尿病住院的有关问题中，糖尿病足 占到占到4747%。 5%-10%5%-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%1%的的 糖尿病患者截肢。糖尿

2、病患者截肢。 糖尿病足是许多国家截肢首位原因。糖尿病足是许多国家截肢首位原因。 美国每年实施60000例非创伤性下肢手术中， 50%为糖尿病患者。 85%的截肢起因于溃疡，降低足溃疡的发病， 就可以降低截肢率。 糖尿病足溃疡和截肢所带来的医疗消费巨大， 在美国此项费用几乎相当于其他糖尿病并发症医疗 花费的总和。 我国糖尿病足的患病率不高，城市住院糖 尿病患者中约有2%-4%的是糖尿病足入院； 约有10%的糖尿病患者曾发生过足溃疡。 所有糖尿病患者的截肢率在1%以下。 全国14家三级甲等医院2004年糖尿病足的 平均住院日数26天，平均住院费用为1.5万元 ，这个费用大约是糖尿病平均住院费用的4

3、倍 。 糖尿病足部病变的分级和分类 糖尿病足溃疡和坏疽的主要原因是神经 病变，周围血管病变和感染。根据病因， 可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺 血性和混合性。 根据病情的严重程度可进行分级。 糖尿病足的Wagner分级法 分级 临床表现 0级 有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡 1级 表面溃疡，临床上无感染 2级 较深的溃疡，影响到肌肉，无脓肿或骨的感染 3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足骨） 5级 全足坏疽 发生溃疡高度危险因素发生溃疡高度危险因素 周围神经和自主神经病变， 周围血管病变， 以往有足溃疡史，足畸形， 失明或视力严重减退， 合并肾脏病变特

4、别是肾功能衰竭， 独立生活的老年人， 糖尿病知识缺乏者和不能进行有效的足保护者。 发病机制发病机制 主要发病因素：周围血管疾病及微循环障 碍，周围神经病变。 诱发因素：创伤，感染，足部结构畸形， 异常步态，皮肤或甲趾畸形等。 发病机制发病机制 （一）周围血管病变 糖尿病患者周围血管疾病的发生率为非糖 尿病患者的2.53倍。 周围血管动脉硬化导致下肢缺血，严重者 发生坏疽。 在血管病变中除大血管病变外，小血管和 毛细血管病变亦有其相当重要的作用。 静脉病变。 小血管病变可见其基底膜增厚，血管弹 性差，使在灌注压减低时，小动脉代偿 性扩张的能力低，在局部损伤时充血反 应减弱。 基底膜增厚亦阻止活化

5、的白细胞向组织 的移行，局部易发生感染。 毛细血管结构异常和硬化，加重组织缺 血和缺氧，促进组织坏死和溃疡。 高血糖对血管内膜的化学刺激。 (二)周围神经病变周围神经病变 周围神经病变包括感觉神经，运动神经 和植物神经。 1 1、感觉神经病变、感觉神经病变 感觉神经病变，它导致痛觉、温度觉、 触觉、振动觉和位置觉的减退或丧失。 感觉神经病变使皮肤完整的保护机制丧 失，增加足部损伤的机会(如刺伤、烫伤 、擦伤和不自觉的步态改变) 使皮肤在出现小的破损或创伤时而不被 察觉，诱发或促发溃疡的发生。 2 2、运动神经病变运动神经病变 运动神经病变导致小肌肉的废用性萎缩、 瘫痪，使屈肌和伸肌平衡失调，导

6、致脚趾 呈爪状和跖骨头的突出，增加皮肤擦伤的 机会。 3 3、植物神经病变植物神经病变 植物神经病变使下肢皮肤出汗减少，皮肤 干燥易破裂和形成裂隙； 植物神经病变尚使动静脉短路增加，皮肤 总血流量增加，结果皮温增加(常易给人以 假象：足部的循环良好，危险性小) 植物神经病变可以导致动、静脉血管张力 的异常； 动静脉分流增加时，减低脚趾的灌注压 ，营养性毛细血管血流量减少，增加糖 尿病足的危险性； 足溃疡的患者中约60%单独表现为神经病 变，25%与其他因素混合存在； 糖尿病下肢截肢的患者中60%与神经病变 有关。 （三）（三）其他危险因素其他危险因素 创伤常是糖尿病足溃疡的诱因 糖尿病足形态改

7、变 感染，糖尿病足溃疡几乎都继发感染 ，且常为多菌种混合感染，厌氧菌十 分多见。 糖尿病足的检查糖尿病足的检查 1、踝肱指数测定： 踝动脉-肱动脉血压比值是反映下肢血压与血管 状态的非常有价值的指标 方法：踝或胫后动脉收缩压/肱动脉收缩压（以 高的一侧肱动脉收缩压值为基准） 结果：正常比值: 1.0-1.4 轻度供血不足： 0.9 中度供血不足： 0.5-0.7 跛行 重度供血不足： 0.3-0.5 静息痛 极重度供血不足： 0.3 足坏死 糖尿病足的检查糖尿病足的检查 2、血液流变学检查 全血粘度,血浆比粘度,全血还原粘度, 红细胞聚集指数,红细胞刚性指数,血浆纤 维蛋白原含量上升 糖尿病足

8、的检查糖尿病足的检查 3、下肢血管彩色多谱勒检查：血管超声和造影检查 均可以用于了解下肢血管闭塞程度，闭塞部位和有 无粥样斑快，既可为决定截肢平面提供依据，又可 为血管旁路手术做准备。 血管腔狭窄 血流量 加速度/减速度 早期病变 1.4-1.6 中度病变 50%-75% 50%-70% 1.6-1.8 重度病变： 75% 70% 1.8 4、多普勒超声显像测定各段动脉，可显示动脉 结构及功能异常： (1) 动脉内膜粗糙，不光滑，管壁增厚； (2) 管腔不规则、狭窄、节段性扩张，管径小， 管腔内有大小不一的斑块形成，或附壁血栓； (3) 血管走行迂曲，血管狭窄处血流变细，频谱 增宽。严重狭窄处

9、可见湍流，彩色镶嵌血流； (4) 收缩期峰值流速增快，狭窄远端血流速度慢 ； (5) 静脉回流障碍 5、核素扫描 静脉注射核素示踪剂，以检测动脉供血区 的血流动力学变化，观测动脉血液分布，血 池显像，血液速度，评估动脉功能与病变。 糖尿病足的检查糖尿病足的检查 6、足部X-线检查： 7、动脉造影（下肢） 糖尿病患者下肢动脉 血管造影有其特点，即下肢动脉病变的患 病率高，病变范围广，且往往是更远端的 病变 8、溃疡表面分泌物的培养 Linde Kontron sensormedics Radiometer Novametrix 糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗 （一）全身治疗 1、严格控制血糖、血脂

10、、血压 2、严格控制感染 3、扩血管，改善组织供血： 4、神经病变的治疗 营养神经药物 5、高压氧治疗 6、改善全身情况(如:纠正低蛋白血症,纠 正心衰,改善肝、肾功能等) 糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗 （二）局部处理 1、水泡的处理： 2、溃疡的处理： 创面处理：每天换药，可用浸有抗生 素、胰岛素和654-2混合液、高浓度的生 理盐水、橡皮生肌膏、湿润烧伤膏等。 （三）外科治疗 1、创面重建术是治疗大血管阻塞所致肢端坏疽 的重要方法，可使一些患者免于截肢 （1）血管搭桥术：血管通畅率约60%； （2）血管内膜切除术：适用于大血管和局限性 动脉阻塞和狭窄； （3）经皮血管腔内成形术：对髂动脉闭

11、塞较好 ； （4）血管内激光治疗； （5）带蒂大网膜移植术常用于胫前、胫后和腓 动脉症。 2、截肢术 经保守治疗无效，为了挽救生 命而不得已采取的方法。在不影响截肢 平面愈合的情况下，应尽量保留患肢术 后的功能及有利于安装假肢。 ( (四四) )介入治疗介入治疗 1、股动脉穿刺注药：抗凝药，扩血管药， 抗生素。 2、动脉导管置入术：支架，动脉内膜旋切 术，血栓取出术。 （五）干细胞移植血管重建术（五）干细胞移植血管重建术 糖尿病足病预防五大关键要点糖尿病足病预防五大关键要点 （美国（美国ADAADA推荐的推荐的5P5P原则）原则） 1.Podiatric Care 专科医护人员的定期随访和检查 2.Protective Shoes 具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度 3.Pressure Reduction 有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫 4.Prophylactic Surgery 预防性的外科矫形手术 5.Preventive Education 患者和医务人员的预防知识教育 ADA 1999