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1、变应性鼻炎的中西医结合治疗进展 2009-5-15 变应性鼻炎的流行病学 是各种过敏性疾病中，发病率最高，20%（in western countries )（1050%)。 亚洲11国家 1.1030% 成人。 2.1040% 小儿。 3.成年女性多见，小儿男孩多见。 4.间歇性鼻炎20%, 持续性鼻炎80%。 5.轻度：2530%, 中、重度：6070%。 变应性鼻炎的影响 生活质量。 工作和学习效率。 医疗费用。 30%-40%的鼻炎患者有哮喘。 60%-70%的哮喘患者有鼻炎。 鼻炎患者得哮喘的可能性增加3倍。 1岁内患鼻炎的小儿患哮喘的可能性是1岁后 患鼻炎的2倍。 ARIA (Al
2、lergic Rhinitis and its Impact on Asthma) 与WHO合作 37位作者， 55个组织 Hongkong college of ENT. Japan Rhinology Society 5 Korean Rhinology Society Malaysion socity of oto-Has Philippine ENT Society Singapore ENT Society Thai Rhinology Society 2776篇参考文献 187页 鼻炎的分类 感染性鼻炎细菌性Bacterial 病毒性Viral 其他感染因素Other infect
3、ious agents 过敏性鼻炎间歇性Intermittent 持续性Persistent 职业性（过敏性及非过敏性）间歇性Intermittent 持续性Persistent 药物性阿司匹林Aspirin 其他药物Other medications 激素性孕妇Pregnancy 其他原因(常年性非过敏性鼻炎) 非过敏性鼻炎嗜酸性细胞综合症 NAREs 刺激性Irritants 食物性Food 情绪性Emotional 萎缩性Atrophic 胃食管反流GER ARIA推荐要点 将变应性鼻炎定为慢性呼吸道疾病因为： 发病率高 。 对生活质量的影响。 影响学习和工作效率。 经济负担。 与哮喘的
4、关系。 与鼻窦炎和过敏性结膜炎并存。 变应性鼻炎应该被认为是哮喘的危险因素之一。 ARIA推荐要点 变应性鼻炎可以分为新的类型： 间歇性 持续性 变应性鼻炎可根据严重度分为： 轻度 中重度 根据变应性鼻炎的类别及严重程度分阶梯治 疗。 ARIA推荐要点 过敏性鼻炎治疗包括： 避免接触过敏原。 药物治疗。 免疫治疗。 改善环境和社会因素以利于病人恢复正常生活。 过敏性鼻炎病人应进行哮喘评估、胸部检查及气道 阻力的评价。 有哮喘的病人应该进行过敏性鼻炎的评价。 上下呼吸道的过敏性疾病应进行整体治疗。 目前变应性鼻炎的治疗 避免接触过敏源 药物治疗 免疫治疗 手术治疗 变应性鼻炎的阶梯式治疗方案 轻
5、度 间歇性 中-重度 间歇性 轻度 持续性 中-重度 持续性 鼻内糖皮质激素 鼻内色酮 口服、局部抗组胺药（新一代） 鼻内减充血制剂（10天）或口服减充血制剂 避免接触过敏原或刺激物 免疫治疗 变应性鼻炎的治疗(药物治疗) 抗组胺药物 糖皮质激素类药 减充血剂 肥大细胞稳定剂 抗胆碱类药物 白三烯受体拮抗剂 磷酸二脂酶拮抗剂 肝素 抗IgE抗体 变应性鼻炎的治疗(糖皮质激素) 治疗鼻炎的药物最常用的方法是经鼻或口服给药。 鼻内糖皮质激素效果最佳。 肌肉注射糖皮质激素-不推荐使用。 鼻内注射糖皮质激素-不推荐使用。 变应性鼻炎的治疗(糖皮质激素作 用机制) 抑制免疫反应各个阶段： 抑制速发反应和
6、迟发相反应。 减少鼻粘膜嗜酸性细胞和嗜碱性细胞数目。 稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障。 降低刺激受体敏感性。 减轻炎症性鼻粘膜的水肿和血管扩张。 降低腺体对胆碱能受体的敏感性。 药物治疗对变应性鼻炎症状的效果 手术治疗的选择 手术本身不能治疗过敏。 手术治疗的适应症如下: 1、药物治疗无效的下甲肥大。 2、影响鼻腔功能的鼻腔解剖变异。 3、继发的鼻窦炎。 4、霉菌性过敏性鼻窦炎。 手术治疗的方法 不推荐翼管神经切断术。 未提及筛前神经切断术。 多种减少下鼻甲体积的方法都可使用 1、激光。 2、射频。 3、下甲部分切除。 4、内镜下粘膜下切除。 变应性鼻炎的治疗(避免接触过敏 原) 室尘螨 猫狗皮
7、毛 蟑螂 室外花粉 室内霉菌 职业性过敏原 食物过敏原 儿科方面的考虑 在儿童时期，过敏性鼻炎是过敏发展过程中 的一部分。 在任何年龄，过敏试验均可进行，并可能提 供重要信息。 儿童过敏性鼻炎的治疗原则与成人相同，但 必须注意避免此年龄组出现的特殊副作用。 药物剂量必须适当调整，并且要考虑某些特 殊情况。 儿科方面的考虑 对年幼儿童，应避免使用口服和肌注糖皮质 激素治疗鼻炎。 鼻内给予糖皮质激素治疗过敏性鼻炎效果很 好。 应用推荐剂量鼻内糖皮质激素对患儿的生长 发育无影响。 由于色苷酸二钠安全性好，常用于治疗过敏 性鼻眼结膜炎。 肥大细胞在变应性鼻炎发病中的作用 AR的发病大致分为三个阶段，即
8、致敏阶段、反应 阶段和效应阶段。致敏阶段开始于过敏原与鼻黏膜 的接触，巨嗜细胞递呈抗原信息，促进B淋巴细胞产 生特异性的IgE抗体；反应阶段是由于过敏原再次接 触鼻黏膜，与附着在MCs表面的IgE发生“抗原抗 体”反应，使MCs处于致敏状态；效应阶段是因抗原 抗体反应使MCs活化并释放多种炎性介质（如组胺 、白三烯、类胰蛋白酶、前列腺素和白介素等）激 活下游的次级效应靶细胞-嗜酸粒细胞和中性粒细胞 ，最终引起流涕、鼻痒、喷嚏和鼻塞等急性过敏反 应。 肥大细胞在变应性鼻炎发病中的作用 可见，整个病理过程关键取决于MCs脱颗粒 ，细胞脱颗粒的百分率反映了MCs过敏反应 的程度。MCs脱颗粒产生的多
9、种炎性介质和 膜磷脂代谢过程中产生的代谢产物将参与 AR的鼻部过敏反应，因此，MCs是AR病理生 理反应过程和鼻黏膜病理改变的关键致敏 细胞。 肥大细胞在变应性鼻炎发病中的作用 在AR中，这些炎性介质一方面引起过敏反应的流涕 、鼻痒、喷嚏和鼻塞等临床症状，另一方面又可作 为MCs被激活的证据。 类胰蛋白酶是黏膜型MCs颗粒内的主要中性蛋白酶 类，是MCs的特征性组成成分，当MCs被激活后以胞 吐方式排出而在MCs介导的过敏性疾病中发挥炎性 效应放大作用。 活化的MCs可以分泌多种细胞因子，其中白介素具 有促进嗜酸性粒细胞的分化、激活和趋化募集作用 ，从而参与宿主对炎性介质的反应。 肥大细胞在变
10、应性鼻炎发病中的作用 如Bahekar等用卵磷脂诱导豚鼠AR模型，鼻灌洗液中 白介素-4浓度增加。 熊天琴等研究证实辛夷挥发油对大鼠、豚鼠实验性 过敏性鼻炎治疗作用表现在缓解局部症状，减少嗜 酸性粒细胞在炎症局部的浸润，降低MCs在炎症局部 的浸润。 郑湘瑞等用H1抗组胺药敏康片能够改善AR大鼠的一 般症状和体征，与减少鼻黏膜MCs数及脱颗粒细胞数 ，降低血浆组胺含量有关。 可见，AR的发生与发展必须先有MCs细胞稳定性 的破坏作为前提，并伴随MCs活化释放出胞内炎性介 质才是引起靶器官反应的关键。 肥大细胞在变应性鼻炎治疗中的作用 药物治疗AR的机制主要是缓解局部症状，减 少炎性细胞的浸润以
11、及稳定MCs细胞膜，抑制 其脱颗粒作用。 贯剑等用敏康片治疗花粉症性鼻炎50例，能 明显改善患者鼻部过敏症状，淋巴细胞 FcRI、IL-4R基因表达水平均升高；方 中色甘酸钠能够稳定MCs细胞膜，阻止MCs脱 颗粒，抑制致敏物质释放。 邢莉清等用肥大细胞稳定剂-美普清治疗过敏 性鼻炎264例，有效率为82%。 肥大细胞在变应性鼻炎治疗中的作用 林让东等用组胺球蛋白穴位注射治疗过敏性鼻炎45 例，有效率为95.6%，组胺球蛋白能固着于MCs表面, 增加组胺固定能力，直接阻断休克器官受体，并降 低鼻过敏患者血清内组胺酶含量。 孙洁等用复方色甘酸钠鼻喷雾剂治疗过敏性鼻炎117 例，有效率92.3%，
12、其中色甘酸钠能够稳定MCs细胞 膜,抑制钙离子内流，与MCs的78 kDa蛋白磷酸化相 关,能抑制抗原攻击后的MCs脱颗粒,抑制组胺、5-羟 色胺、慢反应物质等致敏活性物质的释放,进而抑制 过敏介质对组织的不良反应。 以上均说明MCs在变应性疾病的治疗中，起到疗效 标志性作用，从MCs的稳定性入手进行治疗，可以很 好地缓解AR各种过敏症状 变应性鼻炎基因学研究 变应性鼻炎发病率极高，严重影响人类健康 与生活质量。1916年Cooke和Van der Veer 调查了504例变态性个体，并与76例正常个 体作对照，发现变态反应性疾病患者将近一 半有家族性遗传性病史，认为该类疾病可能 是遗传性疾病
13、，同时提出了包括哮喘、鼻炎 、过敏性皮疹在内的特应症的概念。 变应性鼻炎基因学研究 n 近年来，分子遗传学的研究表明，由于哮 喘、变应性鼻炎、过敏性皮疹相同的特点， 可能受相同的易感基因控制。 n 流行病学的资料也表明哮喘和鼻炎是相关 的上呼吸道炎症疾病，只是基因表现型的不 同而出现严重程度不一的症状，在该类疾病 的发病中，可能存在着特异基因，也可能是 一定的相关易感基因的相互共同作用而引起 变应性鼻炎基因学研究 目前的研究热点是在基因水平研究其病因和 发病机制，现已发现多个基因及相关的转录 因子参与其过程。其主要包括： IgE相关的候选基因 细胞因子基因簇 相关的转录因子 其它候选基因 变应
14、性鼻炎基因学研究 变应性鼻炎鼻粘膜组织与正常鼻粘膜组织的差异表 达基因： 第二军医大学长海医院于少卿在所有检测的变应性 鼻炎与正常鼻粘膜组织的差异表达基因共有272条 ，其中上调基因为53条，下调基因为219条，在差 异表达基因中涉及免疫调节和信号传导，淋巴细胞 表面抗原，细胞因子及受体，免疫球蛋白超家族， 粘附分子以及补体系统等。 共有18条基因在所有芯片中均存在差异表达，如 CD81,CD69,to11-like receptor 10 (TLR10),CCR4, tumor necrosis factor (ligand)superfamily, member 13 (TNFSFI3)等
15、基 因。（见下图） 变应性鼻炎基因学研究 变应性鼻炎基因学研究 在基因表达谱的散点图上，每一个点表示一 条基因，X轴和Y轴分别表示。 Cy3和Cy5的信号强度，从图3中可以看到， 在比值为1的斜线周围分布的点(以紫点表示) 表明变应性鼻炎与正常组织相比，差异不明 显的基因，有些明显偏离45度角斜线的点， 以黄点表示，则表明变应性鼻炎鼻粘膜组织 中存在的发生显著改变的基因(图3)。 变应性鼻炎基因学研究 变应性鼻炎基因学研究 在双色荧光扫描图像中红点和绿点分别 代表变应性鼻炎鼻粘膜组织高表达和低 表达的基因，黄色的点表示该基因在病 变组织和正常组织中表达差异不显著( 图4)。 变应性鼻炎基因学研究 总之，变应性鼻炎及特应症是一种复杂的多 基因遗传病，其受遗传和环境的双重影响， 对其遗传方式及相关基因的研究是目前的一 个热点，通过流行病学调查获取特应症家系 ，对阳性个体的DNA进行微卫星标记物的连 锁分析，已在此基础上有不少的发现，并报 道了一些候选基因，但目前为止尚未报道该 病的特异性致病基因，且各种研究结果尚有 出入，
