第十一章躯体治疗讲述

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1、第十一章 躯体治疗 n 精神障碍的躯体治疗(somatotheravy)主 要包括药物治疗和电抽搐治疗。药物治疗 是改善精神障碍，尤其是严重精神障碍的 主要和基本措施。电抽搐治疗在精神障碍 急性期的治疗中具有一席之地，而曾经广 泛应用过的胰岛素休克治疗和神经外科疗 法等。 n第一节 药物治疗概述 n 用于精神障碍治疗的精神药物 (psychotropic drugs)，传统上按临床作用特 点分为：抗精神病药物(antipsychotics)； 抗抑郁药物(antidepressants)；心境稳定 剂(moodstabilizers)或抗躁狂药物(antimanic drugs)；抗焦虑药物(

2、anxiolytic drugs).此外 ，还有用于儿童注意缺陷和多动障碍的精 神振奋药(psychostimulants)和改善脑循环及 改善神经细胞代谢的脑代谢药(nootropic drugs)。 n第二节 抗精神病药物 n 抗精神病药物(antipsychotic drugs)，既往称神 经阻滞剂(neuroleptics)，主要用于治疗精神分裂 症和其他具有精神病性症状的精神障碍。 n一、分 类 n (一)按药理作用的分类 n 1典型抗精神病药物 又称传统抗精神病药物 ，或称多巴胺受体阻滞剂。其主要药理作用为阻 断中枢多巴胺D2受体，治疗中可产生锥体外系 副反应和催乳素水平升高。代表

3、药为氯丙嗪、氟 哌啶醇等。 n 2非典型抗精神病药物 又称非传统抗精神病 药物。其主要药理作用为5-HT2A和D2受体阻断作 用。治疗剂量较少或不产生锥体外系症状和催乳 素水平升高。代表药物氯氮平、利培酮、奥氮平 、喹硫平(奎的平)等。 n(二)按化学结构的分类 n 根据化学结构，可将抗精神病药物分为： 吩噻嗪类(phenothiazines)；硫杂葸类 (thioxan n thenes)；丁酰苯类(butyrophenones)；苯甲 酰胺类(benzamides)；二苯二氮草类 n (dibenzodiazepines)；其他。 n二、作用机制 n 目前认为，抗精神病药物主要通过阻断脑内

4、 多巴胺和5-羟色胺受体而具有抗精神病作用，同 时还对脑内多种受体具有阻断作用而产生种种副 作用。 n 多巴胺受体阻断作用：主要是阻断D2受体 。 n 5-羟色胺受体阻断作用：主要是阻断5-HT2A 受体。 n 肾上腺素能受体阻断作用：主要是阻断a1受 体。 n 胆碱能和组胺受体阻断作用：主要是阻断 Ml受体 。 n 三、临床应用 n 抗精神病药物的治疗作用可以归于三个方面 ：抗精神病作用，即抗幻觉、妄想作用(治疗 阳性症状)和激活作用(治疗阴性症状)； n非特异性镇静作用； n预防疾病复发作用。 n (一)适应证与禁忌证 n 抗精神病药物主要用于治疗精神分裂症和预 防精神分裂症的复发、控制躁

5、狂发作，还可以用 于其他具有精神病性症状的非器质性或器质性精 神障碍。 n 严重的心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病以 及有严重的全身感染时禁用，甲状腺功能减退和 肾上腺皮质功能减退、重症肌无力、闭角型青光 眼、既往同种药物过敏史也禁用。白细胞过低、 老年人、孕妇和哺乳期妇女等应慎用。 n(二)用法和剂量 n1.药物的选择 药物的选择主要取决于副作用的 差别，见表17-1。在剂量充足情况下，传统抗精 神病药物间的治疗效应没有多少差异。兴奋躁动 者宜选用镇静作用强的抗精神病药物或采用注射 制剂(氟哌啶醇、氯丙嗪等)治疗。如果病人无法 耐受某种药物，可以换用其他类型的药物。 n2.急性期的治疗 用药前

6、必须排除禁忌证，做好 常规体格和神经系统检查以及血常规、血生化( 包含肝肾功能)和心电图检查。首次发作、首次 起病或复发、加剧患者的治疗，均应视为急性期 治疗。 n 对于合作的病人，给药方法以口服为主。多 数情况下，尤其症状较轻者，通常采用逐渐加量 法。 n 实际上，只有少数病人需加至较大剂量。出 现疗效后，继续原有剂量治疗。待病情充分缓解 6-8周后，才可缓慢减至维持剂量，如氯丙嗪 200mg日左右。剂量应结合每个病人的具体情 况实行个体化治疗。门诊病人的用药原则，应注 意加量缓慢、总日量相对小。老年、儿童和体弱 患者的用量参照药物剂量范围酌情减少。 n 对于兴奋躁动较严重、不合作或不肯服药

7、 的患者，常采用注射给药。注射给药应短期应用 ，注射时应固定好病人体位，避免折针等意外， 并采用深部肌肉注射。通常使用氟哌啶醇或氯丙 嗪。 n 由于治疗的目的是使病人安静，也可以应用 苯二氮革类药物注射给药。 n n3.维持治疗 n 抗精神病药物的长期维持治疗可以显著减少 精神分裂症的复发。 n n 对于首发的、缓慢起病的精神分裂症患者， 维持治疗时间至少需要2-3年。急性发作、缓解 迅速彻底的病人，维持治疗时 间可以相应较短 。反复发作、经常波动或缓解不全的精神分裂症 患者常需要终身治疗。 n 长效制剂在维持治疗上有一定的优势，只要 1-4周给药一次，从而减轻了给药负担，并且肌 注能保证药物

8、进入体内起到治疗作用。 n四、不良反应和处理 n 鉴于抗精神病药物具有许多药理作用，所以副 作用较多，特异质反应也常见。处理和预防药物 的不良反应与治疗原发病同等重要o n 1.锥体外系反应 系传统抗精神病药物治疗最 常见的神经系统副作用，包括4种表现： n (1)急性肌张力障碍(acute distonia)：出现最早 。男性和儿童比女性更常见。呈现不由自主的、 奇特的表现，包括眼上翻、斜颈、颈后倾、面部 怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱 侧弯等。常去急诊部门就诊，易误诊为破伤风、 癫痫、癔症等，服抗精神病药物史常有助于确立 诊断。 n 处理：肌注东莨菪碱03mg可即时缓解。 有时

9、需减少药物剂量，加服抗胆碱能药苯海索， 或换服锥体外系反应低的药物。 n(2)静坐不能(akathisia)：在治疗1-2周后最为常见 ，发生率约为20o表现为无法控制的激越不安 、不能静坐、反复走动或原地踏步。易误诊为精 神病性激越或精神病加剧，故而错误地增加抗精 神病药剂量，而使症状进一步恶化。处理：苯二 氮革类药和受体阻滞剂如普萘洛尔(心得安)等有 效，而抗胆碱能药通常无效。有时需减少抗精神 病药剂量，或选用锥体外系反应低的药物。 n(3)类帕金森症(Parkinsonism)：最为常见。治 疗的最初1-2月发生，发生率可高达56。女 性比男性更常见，老年病人常见并因淡漠、 抑郁或痴呆而

10、误诊。表现可归纳为：运动不 能、肌张力高、震颤和自主神经功能紊乱。 最初始的形式是运动过缓，体征上主要为手 足震颤和肌张力增高，严重者有协调运动的 丧失、僵硬、佝偻姿势、慌张步态、面具脸 、粗大震颤、流涎和皮脂溢出。处理：服用 抗胆碱能药物盐酸苯海索，抗精神病药物的 使用应缓慢加药或使用最低有效量。 n(4)迟发性运动障碍(tardivedyskinesia，TD)：多 见于持续用药几年后，极少数可能在几个月后 发生。用药时间越长，发生率越高。女性稍高 于男性，老年和脑器质性患者多见。TD是以不 自主的、有节律的刻板式运动为特征。其严重 程度波动不定，睡眠时消失、情绪激动时加重 。TD最早体征

11、常是舌或口唇周围的轻微震颤 。处理：尚无有效治疗药物，关键在于预防、 使用最低有效量或换用锥体外系反应低的药物 如氯氮平。抗胆碱能药物会促进和加重TD，应 避免使用。早期发现、早期处理有可能逆转TD 。 n2其他神经系统不良反应 n (1)恶性综合征：是一种少见的、严重的不良反 应。临床特征是：意识障碍、肌肉强直、高热和 自主神经功能不稳定。最常见于氟哌啶醇、氯丙 嗪和氟奋乃静等药物治疗时。 n (2)癫痫发作 抗精神病药物能降低抽搐阈值而 诱发癫痫，多见于氯氮平、氯丙嗪和硫利达嗪治 疗时。 n3自主神经的副作用 抗胆碱能的副作用表现为 ：口干、视力模糊、排尿困难和便秘等。硫利达 嗪、氯丙嗪和

12、氯氮平等多见，氟哌啶醇、奋乃静 等少见。 n4代谢内分泌的副作用 催乳素分泌增加多见， 雌激素和皋丸醑水平的变化也有报道，妇女中常 见溢乳、闭经和性快感受损。吩噻嗪可以产生妊 娠试验假阳性。男性较常见性欲丧失、勃起困难 和射精抑制。生长激素水平降低，但在用盼噻嗪 或丁酰苯维持治疗的儿童中未见生长发育迟滞。 ，抗利尿激素异常分泌也有报道。氯丙嗪等可以 抑制胰岛素分泌，导致血糖升高和尿糖阳性。 n 5 精神方面的副作用 许多抗精神病药物产生 过度镇静，这种镇静作用通常很快，因耐受而消 失。头晕和迟钝常是由于体位性低血压引起，哌 嗪类盼噻臻、苯甲酰胺类和利培酮有轻度激活或 振奋作用，可以产生焦虑、激

13、越。 n 药物对精神分裂症患者认知功能的影响与疾 病本身的认知缺陷交织在斗起。镇静作用较强的 吩噻嗪类倾向于抑制精神运动和注意，但一般不 影响高级认知功能。如果加上抗胆碱能药物，记 忆功能可能暂时受影响。 n 抗胆碱能作用强的抗精神病药物如氯氮平、 氯丙嗪等较易出现撤药反应，如失眠、焦虑和不 安，应予注意。 n6；其他副反应 抗精神病药物还有许多不常见的 副作用。抗精神病药对肝脏的影响常见的为谷丙 转氨酶(ALT)升高，多为一过性、可自行恢复， 一般无自觉症状，轻者不必停药，合并护肝治疗 ；重者或出现黄疸者应立即停药，力口强护肝治 疗。胆汁阻塞性黄疸罕见，有时可以同时发生胆 汁性肝硬化。其他罕

14、见的变态反应包括药疹、伴 发热的哮喘、水肿、关节炎和淋巴结病。严重的 药疹可发生剥脱性皮炎，应立即停药并积极处理 。 n 粒细胞缺乏罕见，氯氮平发生率较高，氯丙 嗪和硫利达嗪有偶发的病例。哌嗪类吩噻嗪、硫 杂蒽和丁酰苯未见报道。如果白细胞计数低，应 避免使用氯氮平、氯丙嗪、硫利达嗪等，并且应 用这些药物时应常规定期检测血象。 n 吩噻嗪尤其是硫利达嗪易产生心电图异常 。 n7过量中毒 n 精神分裂症患者常常企图服过量抗精神病 药物自杀。意外过量见于儿童。抗精神病药物的 毒性比巴比妥和三环类抗抑郁剂低，死亡率低。 过量的最早征象是激越或意识混浊：可见肌张力 障碍、抽搐和癫痫发作。脑电图显示突出的

15、慢波 。常有严重低血压以及心律失常、低体温。抗胆 碱能作用(尤其是硫利达嗪)可使预后恶化；毒扁 豆碱可用作解毒药。 n五、药物间的相互作用 n 抗精神病药物可以增加三环类抗抑郁药的 血药浓度、诱发癫痫、加剧抗胆碱副作用；可以 加重抗胆碱药的抗胆碱副作用；可以逆转肾上腺 素；的升压作用；可以减弱抗高血压药胍乙啶的 降压作用，增加受体阻断剂及钙离子通道阻断 剂的血药浓度而导致低血压；可以加强其他中枢 抑制剂如酒精以及利尿剂的作用。 n 抗酸药影响抗精神病药物吸收。吸烟可以降 低某些抗精神病药如氯氮平的血药浓度。卡马西 平通过诱导肝脏药物代谢酶，明显降低氟哌啶醇 、氯氮平血浆浓度而使精神症状恶化；或

16、增加氯 氮平发生粒细胞缺乏的危险性。 n 六、常用抗精神病药物 n1氯丙嗪 既有较强镇静作用，又有抗幻觉、妄 想作用。多为 口服给药，也有注射制剂可用于 快速有效地控制病人的兴奋和急性精神病性症状 。较易产生体位性低血压、锥体外系反应、抗胆 碱能反应(如口干、便秘、心动过速等)、催乳素 水平升高以及皮疹。 n 2硫利达嗪 与氯丙嗪类似，但抗胆碱能作用 更强。常用于治疗伴焦虑情绪的精神分裂症病人 。该药主要副作用为抗胆碱能作用，可引起心电 图改变，治疗中需监测心电图。 n3奋乃静 内脏毒性作用较少。适用于老年或 伴有脏器(如心、肝、肾、肺)等躯体疾患者。 主要副作用为锥体外系症状。 n4氟奋乃静 口