耳、鼻、咽喉损伤 精品课件

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1、myszjpwd-myxr-xm 耳、鼻、咽喉损伤 第一节 耳损伤 临床资料统计表明耳、鼻、咽喉创伤占全部住 院病人的3 ,其中耳损伤占18 20 ,近年来有逐 渐升高的趋势。耳损伤是临床法医学鉴定工作中常 见的损伤之一。同济医科大学法医学系、法医门诊 鉴定的全部案例中,耳损伤占3.2 。耳损伤即可导致 毁容,也可引起听力障碍。因此耳损伤是临床法医学 的重点难点内容之一。 一、概述 1.颞骨的解剖结构(如图); 2.耳解剖结构(如图); 3.耳的生理功能 听觉生理 平衡生理 4.耳损伤的症状 耳痛; 耳漏; 耳鸣; 眩晕; 听力损害; 听力损害 听力损害是指听觉系统不同部位由于各 种原因损伤造

2、成听觉功能障碍。 听觉功能障碍依据程度轻重而分为重听 和耳聋;凡听力仅部分减退者称重听,若实用 听力几乎全部丧失则称为耳聋。但习惯上常 统称为耳聋 。 (1)听力损害的分级:目前采用世界卫生组织 (WHO)1964年公布的标准;是以纯音测听计测语言 频率(500Hz、1kHz、2kHz)所得听阙值的平均分 贝(dB)分级。 分贝数 程度 语言能懂度 BC (+) ACBC （+） 韦韦伯试验试验 （WT）左耳右 耳 病耳健耳 施瓦巴赫试验试验 （ST）相似 （ ） 延长长 （+） 缩缩短 （） 纯音测听试验 纯音听力计是通过音频振荡发生不同频 率的纯音,其强度(声级)可以调节。用于 测试听觉范

3、围内不同频率的听敏度,判断 有无听觉障碍,估计听觉损害程度,对耳聋 的类型和病变部位作出初步判断。纯音 听力的结果是受试者自己判断是否听到 耳机发出的声音,以每个频率能听到的最 小声音为听阈,将各频率的听阈在听务坐 标图上连线,即听力曲线。 传导性耳聋 感音神经性耳聋 混合性耳聋 l客观测听法:即测试被检者听觉功能时 不需要其主观配合或做出测试反应的方 法。象声导抗和电反应测听法是近几十 年发展起来的新的客观测听法,是利用中 耳对声波的阻抗现象和耳蜗、听觉传导 路或皮层等生物电现象测试听力。客观 测听法不仅不受被检查者的主观因素影 响,也不受年龄、意识等方面的影响,结果 比较精确可靠,是临床法

4、医学鉴定工作中 对听力障碍进行损伤程度评定时必备的 检查方法 二、外耳损伤 1.耳廓挫伤 多因钝性物体打击或挤压,有时也可 因猛力拧外耳致。 轻度挫伤 临床表现: 法医学鉴定: 重度挫伤 临床表现: 损伤程度评定: 2.耳廓的切割伤及撕裂伤 口咬、切割、火器作用 均可造成耳廓裂伤 临床表现:轻者为一裂口,重者可致耳廓部分缺 损甚至全部离断 ; 法医学鉴定: 1)诊断要点:外伤史、临床表现及法医学检查; 2)损伤程度评定:愈合后无明显畸形,可根据创 口长度评定为轻伤或轻微伤;愈合后遗留有明 显耳廓畸形,可视其程度评定为重伤或轻伤; 只要造成单耳耳缺损50 或两耳耳廓缺损超过 一耳面积的60 可评

5、定为重伤;造成单耳耳缺损 达50 或两耳耳廓缺损超过一耳面积的15 可 评定为轻伤。 3.外耳道损伤 轻度外耳道损伤较为常见,多 因挖耳或器械操作不慎所致。严重外耳 道损伤常为锐器、枪伤、电灼、烧伤及 化学物质腐蚀所致。 临床表现: 辅助检查: 法医学鉴定: 1)诊断依据:临床表现;CT:错位的骨片 。 2)损伤程度鉴定:外耳道狭窄可评定为轻 伤;双侧外耳道狭窄影响两耳听力减退 在60dB可评定为重伤。 1.鼓膜损伤:多因间接或直接外力损伤所致。前者多 见于针、棒等戳伤及金属碎屑、化学药物损伤;后 者多见于手掌砖块及木扳的平面拍击及爆炸等引起 的气压剧变时。也可因颞骨纵行骨折等直接引起。 临床

6、表现:耳痛、耳鸣、听力减退,外耳道少量出血 和耳内闷塞感,有时合并内耳迷路震荡,出现眩晕、 恶心及混合性聋。 鼓气耳镜检查:鼓膜多呈不规则形或裂隙状穿孔,多 发生在鼓膜紧张部,外耳道可有血迹或血痂,穿孔边 缘可见少量血迹。若出血量多或有水样液流出,示 有颞骨骨折或颅底骨折所致的脑脊液耳漏。耳聋属 传导性聋。 三、中耳损伤三、中耳损伤 辅助检查: 声阻抗; 纯音听力计检查; 鼓膜照相 法医学鉴定: 1)诊断要点:临床表现;检耳镜所见;声 阻抗;鼓膜照相。 2)损伤程度鉴定:轻伤 外伤性鼓膜穿孔与炎症性鼓膜穿孔的鉴别 外伤性鼓膜穿孔与炎症性鼓膜穿孔的区别 项目外伤性鼓膜穿孔炎症性鼓膜穿孔 外伤史有

7、无 穿孔部位多为紧张 部任何部位 穿孔形态 特征 裂隙状或梭形、三 角形，边缘薄 圆形、椭圆形或肾 形，边缘较 厚 穿孔周边有血痂附着脓性分泌物 穿孔数目多为单发一个或多个 耳聋性质 及程度 传音性耳聋，听 阈小于60dB 多为混合性耳聋，听 力可大于60dB 愈合情况无感染23W愈合长期不愈合 X线正常气房模糊或形成硬化 2.听骨链损伤 多与严重的外耳损伤或颞骨骨折同 时发生,少数可因挖耳、爆炸及掌掴所致。 临床表现:耳痛、耳聋,鼓膜可有撕裂。听力检 查为传音性聋,但不超过60dB。 辅助检查: 纯音听力计检查:传导性耳聋; 声阻抗:可表现为声顺值增大。 X线:显示患侧乳突模糊, CT:可见

8、听骨链骨折、脱位。 法医学鉴定: 1)诊断要点:外伤史;临床表现;听力检查示 传音性耳聋;声阻抗;CT。 2)损伤程度鉴定:听力丧失达40dB以上轻伤。 在严重的镫骨骨折中,镫骨底可被压入前庭窗内 而损伤内耳,或因合并颅脑外伤而累及内耳,则 产生感音性聋,此时损伤程度评定应根据听力丧 失的程度综合评定。 3.乳突损伤 多因撞击如交通事故)或石块、棍棒等 钝性物体打击所致,也可为火器和锐器损伤所 致。乳突部损伤轻者仅限于乳突部,重者可波 及外耳道、鼓室、面神经,甚至脑组织。若为 火器伤,多造成盲管伤及异物存留。乳突部火 器伤多较严重,常因合并脑组织、脑血管损伤 而危及生命。乳突损伤后除进行一般检

9、查外, 应拍摄头颅X线片,以了解损伤程度和范围,明 确有无异物存留。伤后如立即出现面瘫者,伤 情多数较重。 四、内耳损伤与颞骨骨折 1.颞骨骨折 颞骨骨折的类型:临床上通常以骨折线与岩部长 轴的关系,将颞骨骨折分为三种类型。 纵形骨折:最多见,约占颞骨骨折的70 80 , 多因颞顶部受暴力作用所致。骨折线与岩部长 轴平行,常起自颞骨鳞部,通过外耳道后上壁、 中耳顶部,沿颈动脉管至颅中窝底的棘孔或破裂 孔附近,因骨折线多在骨迷路前方或外侧穿过, 故主要伤及中耳。外耳道皮肤及鼓膜常被撕裂 和出血,30 有传音性耳聋,约20 可发生面瘫, 但属暂时性,可逐渐恢复。有时骨折可累及颞颌 关节;约有20

10、的纵形骨折可两侧同时发生。 横形骨折:比纵形骨折少见,约占颞骨骨折的 20 ,多由额部或枕部受暴力致头颅压缩性损 伤引起。骨折线与岩部长轴垂直,常起自颅后 窝的枕骨大孔,横过岩锥到颅中窝。有的经过 舌下神经孔及岩部的管孔(如颈静脉孔)个别可 经内耳道和迷路到破裂孔或棘孔附孔。骨折 线可通过内耳道或骨迷路,还可将鼓室内壁、 前庭窗、蜗窗撕裂。故常有耳蜗、前庭及面 神经受损症状。如感音性聋、眩晕、自发性 眼震、面瘫和血鼓室等。面瘫的发生率约占 50 ,且不易恢复。 混合性骨折:更少见,常由于颅骨多发性骨 折,以至颞骨同时发生纵形与横形骨折,即 造成鼓室、迷路骨折,出现中耳及内耳受 损伤症状。 临床

11、表现:颞骨骨折伤及中耳或内耳者,病人常 有耳鸣、耳聋、眩晕、恶心、呕吐等症状发生 。首见体征为内耳出血。如鼓室未破裂,则因鼓 室积血而使鼓膜呈蓝色;鼓膜破裂者则血从外耳 道流出。如硬脑膜和鼓膜同时撕裂,则发生脑脊 液耳漏。第七、八脑神经受损,则有面瘫与内耳 机能丧失,舌前2/3味觉也可缺失。 辅助检查: CT:尤其是三维CT,可清楚的看到骨折线的走行 ; .MRI:可见漏道; 化验:耳鼻漏。 法医学鉴定: 诊断要点: 1)外伤史;2)临床表现;3)辅助检查。 颞骨骨折损伤程度的鉴定: 单纯颞骨骨折者属轻伤;横行骨折因常累 及内耳,遗留严重的感音性聋难以恢复, 客观听力检查听力丧失大于90dB,

12、应评定 为重伤。同时,颞骨横行骨折也常引起不 易恢复的面瘫,就应亦评定为重伤;伴有 脑脊液漏长期不愈合,应评定为重伤。 2.迷路震荡 颅脑外伤、脑震荡常易发生迷路损伤,约40 的 脑震荡者有耳损伤症状。耳廓部受手掌猛击或爆震伤时,引起 空气气压剧变或强烈震动,经鼓膜、听骨传至内耳,可导致迷路 损伤,根据发生原因不同,可将迷路震荡分下述二种类型。 (1)中枢性迷路震荡:常为脑震荡的 并发症,由于颅脑外伤后,颅内血 管扩张、淤血、脑水肿致脑脊 液循环障碍,颅内压升高,使脑干 的前庭核或耳蜗核受到刺激而 产生一系列症状。如伤后出现 头痛、眩晕、失眼、焦虑、注 意力不集中及其他精神症状。 前庭功能检查

13、可发现自发性眼 球震颤、位置性眼球震颤或异 常的诱发性眼球震颤等。 (2)周围性迷路震荡:强烈 的爆震或外伤造成迷 路末梢器损伤时,出现 周围性迷路震荡。伤 者表现为患侧听力突 然下降、耳鸣、步态 不稳、眩晕和眼球震 颤等。耳聋为混合性 或感音性。 2.1法医学鉴定:(1)外伤史;(2)临床表现;(3)合 并脑震荡情况;(4)临床治疗情况。 2.2损伤程度评定:迷路震荡:伴有脑震荡的 迷路震荡患者,其预后与脑外伤程度有关, 年轻人预后较佳。如客观症状于56周内 逐渐消失者可评为轻微伤;若症状持续半 年以上不愈,可评为重伤。 五、听力障碍的法医学鉴定: l对听力障碍损伤者进行法医学鉴定主要解决下

14、 述几个问题: l1.判定有无听力障碍:耳部或头部损伤均可造成 听力障碍,伤后自述有听力障碍者是否真有听力 障碍,需要通过听力检查予以确定。在法医学鉴 定听力障碍时,只能以客观听力检查的结果为依 据。 l 2.听力障碍与损伤因果关系的判定:是法医学鉴 定的重点和难点问题.也是被鉴定双方容易产生 争议的问题。 2.1.年龄问题; 2.2职业问题 ; 2.3药物问题 ; 2.4疾病与此次损伤的关系 ; 2.5突聋与外伤的关系; 2.6癔病性聋与外伤的关系; l突发性聋(idiopathic sudden sensorineural hearing loss)突然发生的原因不明的感音神经性聋,多在

15、三日内听力急剧下降。确切病因尚不清楚,目前 认为可能与病毒感染、迷路水肿、血管病变和 迷路窗膜破裂有关。我国有学者提出,铁代谢障 碍可能是其发病的主要病理基础之一。为此,外 伤可作为本病发病的诱因,不进行损伤程度评定 。本病的临床特征为:突然发生的非波动性感 音神经性听力损失,常为中或重度;原因不明 ;可伴耳鸣;可伴眩晕、恶心、呕吐,但无反 复发作;除第颅神经外,无其他颅神经受损 症状;单耳发病居多,亦可双侧同时或先后受 累,双侧耳聋则往往以一侧为重。 l功能性聋(hmctionalhearing loss)又称心理性聋、非 器质性聋、癔症性聋、假性器质性聋、假性神经性 聋、精神性聋等,由精神心理性因素引起。但缓慢发 病者可能无明确精神心理创伤病史。临床表现一般 特点如下:多为双耳突然或缓慢起病:有明显精 神紊乱:全聋者耳蜗眼睑反射消失:可伴外耳麻 木:睡眠中耳聋继续存在:语声不因耳聋而改变 :测试时回答问题刻板、缓慢:前庭功能正常: 可伴有视觉障碍:治疗效果之佳出人意外。鉴别诊 断应包括突发性聋、伪聋、夸大性聋等。对有伴发 症状者必须排除器质性病变如癫痫、