眼表疾病.

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1、 第三章 眼表疾病 大庆眼科医院 马玉涛 眼表概念 n “眼表”顾名思义就是眼球的表面，它由角 膜上皮、结膜上皮以及粘附在其表面的一 层泪膜组成，直接与外界环境接触。眼表 的主要功能是保证睁眼状态下的清晰视觉 。所谓角膜即人们通常所说的“黑眼珠”，它 和巩膜（即通常所说的“白眼珠”）一起构成 眼球的外壳。而所谓结膜即是巩膜表面的 一层粘膜。眼表的三个部分关系密切，任 何一者的改变都将导致眼表的不稳定，所 引起的疾病即是眼表疾病。 眼表疾病概念 n眼表疾病是指损伤眼表结构及功能的 疾病，是最常见的眼科疾病。临床上 ，常见眼表疾病主要包括：眼表（角 膜和结膜）的感染性炎症（如细菌、 病毒、衣原体感

2、染）、干眼、过敏性 角结膜炎及眼表面外伤，各种眼表面 、前段及后段手术引起的眼表面损伤 等。 学习目标 1说出眼表的概念和泪功能检查 法； 2描述泪膜的组成； 3记住干眼的分类和治疗； 4说出角膜缘干细胞的概念以及 干细胞失代偿的分类与治疗。 第一节 概述 一、泪膜的功能、构成及 动力学 泪膜的主要功能 1. 改善眼睛的屈光系统。角膜是眼球的屈光系统中最 主要的部分之一，但没有泪膜的角膜是不光滑的， 这时看东西时就会变得模糊不清。当角膜上有泪膜 时，泪液可以填平角膜上的一些细小的擦痕，使角 膜变得光滑，视物时也就会更清楚。泪膜在眼球上 的分布也不是均匀的，而是角膜处最厚，在接近睑 缘时最薄，因

3、此在角膜前就形成一理论上的“凹凸 透镜”，改善眼睛的屈光性能。当上、下眼睑闭合 时，泪膜慢慢增厚，上、下眼睑闭合到2mm时， 泪膜就形成一细长的“凹凸形的柱镜”，透过它看东 西可以变得清楚一点。 2.保持眼球的湿润 3.机械性冲刷及内含的抗菌成分抑制微生物生长 4.向角膜提供必须的营养物质。 泪膜 泪液动力学分4个环节 (1)泪液生成：近年的研究还发现，泪液中的 某些细胞因子在眼表健康中也起重要作用 ，如乳铁蛋白、溶菌酶、乳化过氧化物酶 、表皮生长因子、内皮素-1、碱性成纤维细 胞生长因子等。其中任何一种成份异常均 可导致干眼； (2)泪液分布：瞬目动作使泪液扩散至整个眼 表面，其依赖瞬目反射

4、弧的完整. (3)泪液蒸发：脂质层缺乏引起蒸发过强型干 眼症。 (4)泪液清除：如果泪液排除延缓，将会引起 泪液排出延缓型干眼症。 二、泪功能检查法 (一)【裂隙灯检查法】 (二)【Schirmer试验】测量泪液分泌总量实 验。 (三)【Schirmer试验】检查反射性分泌有无 缺陷。注意事项：检查最好在室温16 20，相对湿度60%74%。滤纸条 5mm35mm，用紫外线消毒，置于干燥盒 内备用。 泪功能检查法 (四)【基础Schirmer试验】正常不低于10mm，如 果原来表麻前流泪，则为反射分泌亢进。 (五)【泪膜破裂时间】泪膜的稳定性的检测，需 用泪膜破裂时间（break拟up tim

5、e, BUT） 来衡量，BUT是指萤光素钠溶入结膜囊后一 次瞬目至泪膜出现干斑所需的时间。 (六)【泪液渗透压测定】泪液的渗透压与泪流成 反比，长时间闭眼，泪液蒸发减少，渗透 压下降，干眼症时泪渗透压增高。正常人 的渗透压为296mOsm/L-308mOsm/L。 泪功能检查法 （七）【眼表活体染色】角结膜荧光素染色 及虎红或丽丝胺绿染色 （八）【其他检查】 1.泪液乳铁蛋白(lactoferrin，LF)含量测定 2.泪液蕨样变(羊齿状物)试验(tear ferning test，TFT) 3.干眼仪(tear scope plus)或泪膜干涉成像仪 (tear film interfero

6、metry)检查 4.结膜印迹细胞学(impression cytology)检查 5.角膜地形图检查 6.血清学检查 三、干眼的定义 n又称角结膜干燥症, 是一种多因素的泪液和 常见的眼表疾病，可引起眼部不适、视觉 紊乱、泪膜不稳定和眼表损害，伴泪膜渗 透压增加和眼表炎症。主要表现为双眼刺 痛、干涩、异物感、眼痒、眼红、怕光、 流泪等。这些症状如果得不到及时治疗会 引起角膜混浊、溃疡、视力下降、甚至失 明等严重后果。 四、干眼的分类 n 目前临床上常用的分类法，是1995年美国干眼研 究组提出的。 泪液生成不足型(水样液缺乏性干眼症) -Sjogren综合征所致的干眼症（SS-ATD ） S

7、S-ATD又称为“结膜干燥综合征”，是一 种慢性自身免疫性疾病，又分为原发性和继发性。 -不伴有Sjogren综合征的干眼症，有泪液 缺乏；泪腺导管阻塞；反射性障碍；全身药物。 蒸发过强型干眼症内源性：睑板腺油脂缺乏，睑裂 异常，瞬目减少，药物。外源性：VitA缺乏，防腐 剂，配戴接触镜，眼表疾病。 刘祖国最近将干眼症分为五类： 蒸发过强型干眼 水液缺乏型干眼 粘蛋白缺乏型干眼 泪液动力异常型干眼 混合型干眼。 第二节 非Sjogren综合征的水样 液不足 -没有自身免疫因素 参与的一类临床中常见的 水质层缺乏型干眼。 病因 可能的诱因： 1.患者的工作环境及性质：曝露在强风、热、 烟雾、灰尘

8、污染环境中、在冷气房中长久 工作、长时间使用眼力工作。 2.局部及全身用药：服用抗高血压及抗抑郁药 物，镇定剂、止痛药、口服避孕药，抗病 毒和抗生素的使用等； 3. 长期配戴隐形眼镜、制造泪液的能力降低 、维他命A的缺乏、眼部外伤史等因素造成 产生泪液的组织功能及器质上的损伤。 临床表现 1.症状：干涩感、异物感、烧灼感、痒 感、畏光、眼红、视物模糊、视力波 动、易视疲劳、难以名状的不适、不 能耐受有烟尘的环境等。 为了与Sjogren综合征区别，需要询 问患者有无伴有口干、关节痛等。 2.临床检查 1）、裂隙灯检查： a 泪河宽度，中重度小于0.3mm； b 角膜改变：上皮弥漫点状病变，丝状

9、物附着 及周边血管翳； c 角膜表面及下穹窿部及泪液可见大量碎屑； d 结膜异常：充血、乳头增生、结膜囊松弛堆 积形成褶皱； e 有否眼睑异常，如眼睑闭合不全、眼睑缺损 、睑缘充血、腺口阻塞及腺管模糊不清等 ； f 荧光素和虎红染色角结膜染色情况，角膜上 皮脱失和结膜无粘蛋白区可被染色。 2）泪功能检查： BUT值低 基础Schirmer试验和Schirmer试验都低于10mm ，但有误差，不是确诊必须指标。 Schirmer试验检查反射性分泌有无缺陷，非 Sjogren综合征患者基础分泌减少，刺激后克增加 ，Schirmer大于Schirmer。 其他实验结果都表现不同程度的异常，血清检查中

10、 没有发现自身抗体存在 并发症 患者上皮弥漫点状病变，丝状物附着， 严重者克出现局部溃疡，如果按照结 膜炎治疗，病情可以加重，可能出现 药物性角结膜炎的典型表现。 n 诊断及鉴别诊断 诊断时主要根据以下四个方面： 症状； 泪液分泌量不足和泪膜不稳定； 眼表面上皮细胞的损害； 泪液的渗透压增加。 治疗 有效的干眼症的治疗方法必须达到以下 三个目标： 代替生理泪液 强化生理泪液 保留生理泪液 治疗 1消除诱因 2泪液成分的替代治疗：最佳的泪液替 代成分是自家血清，但其来源受限。因此 使用人工泪液保持眼表的湿润，缓解干眼 症状是目前的主要治疗措施之一。 （值得注意的是：人工泪液滴用次数最好 不超过6

11、次每日，因为频繁用药会将正常的 泪膜冲走、反而会加快泪液的蒸发） 治疗 3延迟泪液在眼表的停留时间：方法有配戴 硅胶眼罩、湿房镜或潜水镜；治疗性角膜 接触镜，在重症干眼，不宜配戴治疗性角 膜接触镜。 4促进泪液分泌：口服必嗽平（溴苄环己胺 ，bromhexine）、盐酸匹罗卡品、新斯的 明等药物可以促进部分患者泪液的分泌， 但疗效尚不肯定。 治疗 5. 局部免疫抑制治疗：干眼的发病因素中 基于炎症的免疫反应是重要的病理环节， 因此对于重度干眼，可使用局部免疫抑制 剂如低浓度（0.05%0.1%）的环孢霉素A （cyclosporin, CsA）或0.05FK506滴眼液 滴眼，抑制眼表的免疫活

12、性细胞的浸润和 炎症因子的表达。 6泪膜重建手术 n其他辅助治疗，性激素治疗 n超声雾化 预防 (1)要有效地预防干眼病，最好的办法是 养成多眨眼的习惯。 (2)长期从事电脑操作者，应多吃一些新 鲜的蔬菜和水果，同时增加维生素A、 B1、C、E的摄入。 预防 (3)为了避免荧光屏反光或不清晰，电脑不应放置在 窗户的对面或背面，环境照明要柔和，如果操作者 身后有窗户应拉上窗帘，避免亮光直接照射到屏幕 上反射出 明亮的影像造成眼部的疲劳。通常情况 下，一般人每分钟眨眼少于5次会使眼睛干燥。一 个人在电脑前工作时眨眼次数只及平时的三分之一 ，因而减少了眼内润滑剂 和酶的分泌。应该多眨 眼，每隔一小时

13、至少让眼睛休息一次。 (4) 眼部护理产品 眼保健操 课后练习 一、解释 1.干眼 2.泪膜 3.眼表 二、简答 1.泪膜的功能 2.泪液动力学过程 第三节 睑板腺功能障碍 n病因 n近年研究表明MGD早期阶段，分泌的睑板 腺脂质构成异常，表现为游离脂肪酸增高 ，形成泡沫影响泪膜稳定性，蜡质下降， 胆固醇增高，增加粘度阻塞导管，从而为 细菌繁殖提供所需底物。一些研究发现表 皮葡萄球菌的胆固醇酯酶和脂肪酯酶可以 分解睑板腺脂质，形成的代谢产物对眼睑 缘产生刺激，加重MGD患者的眼部不适症 状，MGD患者常常出现泪液缺乏，导致泪 膜不稳定，泪膜蒸发速率加快，泪液渗透 压增加。此外导致MGD的危险因

14、素还包括 红斑狼疮，酒糟鼻等。 临床表现 n多见于老年，但是无明显性别差异，寒冷地带的和 发病率高于温暖气候地区，症状无特异性包括眼红 、眼部烧灼感、异物感、干燥感，刺激感、痒、视 疲劳、视力波动、流泪等。睑缘常增厚，可伴有红 斑、过度角化等体征，睑缘后层出现自后向前的永 久性血管扩张，睑板腺开口有白色角质蛋白堵塞而 突起变形，挤压后分泌物呈泡沫样、颗粒样或牙膏 样。病变进展时睑板腺会有黄色的粘液样分泌物， 睑板腺炎症持续多年后，睑板腺广泛萎缩。其他常 见的伴随体征有霰粒肿、结膜结石、结膜充血、乳 头增生、角膜点状着色等，严重者出现角膜血管翳 、角膜溃疡与睑外翻。单侧顽固睑板腺功能障碍病 例，

15、眼睑缘同一部位持续炎症，且周围有解剖学异 常（如睫毛毛囊丢失或扭曲）应考虑脂肪细胞癌。 诊断 n（1）睑板腺体缺如 n（2）睑缘及睑板腺开口异常 n（3）睑板腺分泌物数量和质量改变，以上 任何一种体征结合症状可诊断MGD n治疗 n1、眼睑的物理清洁，热敷、按摩、擦洗。 n2、口服抗生素 n3、局部药物的应用 第四节 角膜缘干细胞功能失 代偿 【概念】 n角膜缘为角膜和结膜、巩膜交界部分，与 角膜鉴别的标志是Bowman氏膜的终止处； 与结膜的鉴别标志是不含杯状细胞。角膜 缘宽约1mm ，此处仅有上皮层和基质层, 其上皮细胞层超过10层，排列不规则，细 胞呈小的圆柱状;深部基底细胞为一层小圆 柱状或立方形细胞，细胞核为卵圆形，与 表面平行，在基底部乳头形成特殊的“栅栏” （Vogt）样上皮结构，其中含有色素和丰 富的血管网，并与基底膜联系紧密。 n当严重化学烧伤, 热烧伤眼后， 眼的角膜通 常被广泛破坏，角膜上皮的修复出现困难 ，致使结膜上皮向角膜内生长，表现为角 膜上皮结膜化，上皮附着松弛，容易脱落, 结果导致角膜上皮因长期慢性炎症刺激， 发生愈