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1、中医病历书写基本要求 公安县中医院 姚 平 护理病历书写的 重要性 医疗费用 的凭证,是 医院收入 的依据,患 者支付的 凭证 真实反映 医院的服 务质量和 医疗质量 直接反映 医护人员 的工作水 平和医疗 实际质量 法律的可靠 证据,是病人 是否受到伤 害,伤害的程 度和医务人 员应承担何 种法律责任 的重要依据 病历书写基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急） 诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行
2、为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复 写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印 的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写如无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写基本要求 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字 上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务
3、人员书写的病历的责任 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员 签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医 疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认 定后书写病历。 病历书写基本要求 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力 时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由 其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无 法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或
4、者授权的负责人 签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有 关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及 时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的， 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 住院病人首次护理评估单 住院病人首次护理评估单 科别 床号 姓名 年龄 岁 性别 住院号_ 文化程度：文盲 小学 初中 高中/中专 大专 本科及以上 其他_ 入院时间： 年 月 日 时 分 发病节气： _ 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 担架 其他 联系电话： 中医门（急）诊诊断：_ 西医门（急）诊诊断： _ 过敏史：药物：无 不详 有 食物：无 不详 有 其他 _
5、 一、四诊检查 (一)望诊 望神：有神 萎靡 倦怠 烦躁 嗜睡 昏迷 恍惚 谵妄 其他_ 面色：如常 红润 两颧潮红 白光白 苍白 萎黄 青紫 无光泽 其他_ 形态：正常 步履艰难 步履蹒跚 半身不遂 蜷卧 不得平卧 其他_ 形体：正常 肥胖 消瘦 其他 _ 情志：开朗 忧虑 易怒 恐惧 悲观 思虑 其他_ 皮肤：色泽：正常 黄染 红斑 紫绀 潮红 干燥 甲错 其他_ 完整性：完整 丘疹 出血点 破溃 痈疖 水肿 其他_ 呼吸：均匀 喘息 气短 气息衰微 气粗声重 其他_ 咳嗽：无 有（咳嗽痰多 咳嗽痰少 干咳无痰 咳嗽阵作 咳甚则喘 其他_ 咳痰：无 有（痰量 痰黄 痰白 黏稠 稀薄 不爽
6、其他_ 舌苔：薄白 薄黄 黄苔 白苔 腻腐 白腻 黄腻 黑苔 其他_ 舌质：淡红 淡白 红绛 青紫 舌边尖红 齿痕裂纹胖大 瘦小 其他_ （二）闻诊 声音：正常 音哑 失音 谵语 呃逆 呻吟 语音低微 喘息气粗 咳声无力或重 浊气味：无 有（臭 腥臭 其他_ （三）问诊 寒热：正常 恶寒 发热 烦热 潮热 壮热 其他_ 汗：正常 无汗 有汗 自汗 盗汗 大汗 其他_ 感知：疼痛 瘙痒 麻木 部位： 性质： 发作时间：_ 口渴：不渴 口渴欲饮 渴不欲饮 其他_ 听力：正常 下降 耳聋（左 右） 视力：正常 下降 失明（左 右） 睡眠：正常 夜难入寐 夜梦纷纭 易醒 早醒 其他 辅助用药 饮食：饮
7、食如常 纳呆 饥不欲食 食后作胀 多食善饥 厌油腻 其他_ 大便：正常 溏薄 秘结 柏油便 便中带血 完谷不化 失禁 造瘘 其他_ 小便：正常 清长 短赤 浑浊 尿中带血 淋漓不尽 尿失禁 其他_ 经产：胎 产 人流 自然流产 经带 其他_ （四）切诊 脉：正常 浮 沉 迟 数 弦 滑 涩 洪 细 结代 其他_ 脘腹：正常 胀满 痛而喜按 痛而拒按 其他_ 二、辨 证 （一）病因 外感六淫(风 寒 暑 湿 燥 火) 内伤七情(喜 怒 忧 思 悲 恐 惊) 饮食（不节 不洁） 劳倦 外伤 其他_ （二）病位 心 肝 脾 肺 肾 小肠 胆 胃 大肠 膀胱 经络 皮毛 筋骨 其他_ （三）病性 气滞
8、 血瘀 痰饮 血虚 阴虚 气虚 阳虚 其他 _ 三、跌倒风险评估 跌倒史 活动异常 辅助用具 睡眠异常 视力异常 慢 性 病：无 心脏病 高血压 糖尿病 脑卒中 其他： _ 药物治疗：无 有 四、健康教育认知评估 宗教信仰：无 佛教 基督教 天主教 其他_ 对疾病的认识：认识 部分认识 无认识 对健康知识的需求：有需求 无需求 入院介绍：住院须知 环境设施 经管医护人员 饮食 安全管理制度 疾病相关知识 其他： _ 护士签名： 年 月 日 科别 床号 姓名 年龄 岁 性别 住院号_ 文化程度：文盲 小学 初中 高中/中专 大专 本科及以上 其他_ 发病节气：_ 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车
9、 担架 其他 中医门（急）诊诊断：_ 西医门（急）诊诊断：_ 过敏史：药物：无 不详 有 食物：无 不详 有 其他_ 一、四诊检查 住院病人首次护理评估单 一、四诊检查 望 诊 1 闻 诊 2 问 诊 3 切 诊 4 （一）望诊 望神：有神 萎靡 倦怠 烦躁 嗜睡 昏迷 恍惚 谵妄 其他 有神：两目灵活明亮有神，面色荣润表情自然， 体态正常反应灵敏，言语清晰意识清楚。 谵妄：指意识不清的病人说胡话，狂躁乱动。 （一）望诊 面色：如常 红润 两颧潮红 白光白 苍白 萎黄 青紫 无光泽 其他 五色主病：青为肝 赤为心 白为肺 黄为脾 黑为肾 青色：主寒证、痛证、瘀证、惊风证 赤色：主热证 黄色：主
10、湿证虚证 白色：主虚证、寒证、失血证 黑色：主肾虚证、瘀血证、水饮证 两颧潮红阴虚阳亢 如肺结核病人（血热促成皮肤络脉充盈） 白 光 白阳气不足 阳虚（阳气不足，气血运行无力，不能上荣于面） 苍 白气血虚 若暴病面色苍白，常为阳气暴脱，血行迟滞之征象。 如面色苍白，腹痛剧烈或寒栗,多因阴寒凝滞，经脉拘急所致。 晦暗（黑色）尿毒症病人 （肾阳虚衰，则水寒阴盛，经脉失其温 养而拘急，血行不畅，故见黑色）。 色黑而肌肤甲错为有瘀血 （一）望诊 形态：正常 步履艰难 步履蹒跚 半身不遂 蜷卧 不得平卧 其他_ 形体：正常 肥胖 消瘦 其他_ 情志：开朗 忧虑 易怒 恐惧 悲观 思虑 其他_ 皮肤：色泽
11、：正常 黄染 红斑 紫绀 潮红 干燥 甲错 其他_ 完整性：完整 丘疹 出血点 破溃 痈疖 水肿 其他_ 呼吸：均匀 喘息 气短 气息衰微 气粗声重 其他_ 咳嗽：无 有（咳嗽痰多 咳嗽痰少 干咳无痰 咳嗽阵作 咳甚则喘 其他_ 咳痰：无 有（痰量 痰黄 痰白 黏稠 稀薄 不爽 其他_) （一）望诊 舌苔：薄白 薄黄 黄苔 白苔 腻腐 白腻 黄腻 黑苔 其他_ 薄白苔为正常舌苔，苔薄白润，布于舌中、根部 薄黄苔见于邪初入里（刚开始发热，而且是低热的病人)(或者低热已退的病人） 黄 苔苔色愈黄，邪热愈重；淡黄为热轻，深黄的热重，焦黄为热结。 白 苔一般主表证寒证，分为薄白苔、厚白苔。 厚白苔多主痰湿，食浊内阻。 白 腻苔腻,指苔粘腻，揩之不去,多为湿浊痰饮，食积所致苔腐，指苔 如豆腐渣，揩之可去，多为实热蒸化胃中食浊所致。 黄 腻为湿热蕴结，熏结于舌。 黑 苔病情较严重，主里寒、里热证。 （一）望诊 舌质：淡红 淡白 红绛 青紫 舌边尖红 齿痕裂纹胖大 瘦小 其他_ 淡红舌正常。 淡 白较正常舌色浅淡，主虚证或虚寒证（因气血亏虚，血不荣舌；或因阳气 衰微，运血无力，不载血以上荣，致舌色浅淡。） 红 绛主热证。 青 紫主瘀血证、寒证或热证。色紫暗或见瘀斑，多为气滞血瘀；色绛紫而干， 多为热证；色淡紫
