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1、<p><p>第四章 儿童疾病诊治原则 液体疗法 延边大学临床医学儿科 魏宝玉 教学要求 一、了解小儿液体平衡特点。 二、熟悉液体疗法时常用补液溶液及临 床 应用。 三、掌握水与电解质平衡失调的临床表 现。 四、掌握小儿液体疗法，制定具体方案 。 小儿液体平衡的特点 体液是人体的重要组成部分，它广泛分布于 组织细胞内外，构成了人体的内环境 ，是保 证生命健康的必要条件。 水 溶质：非电解质（不能解离的溶质） 如尿素、氨基酸、葡萄糖； 电解质（能解离的溶质） 阳离子：Na+、k+、Cag 阴离子：Cl-、HCO3-、蛋白质 细胞内液： k+ 78% 细胞外液
2、（血浆、间质液）： Na+ 90% 对维持细胞外液的渗透压起主要作用 体液 体液 一、年龄越小，体液总量相对越多，以间质液为多 。 不同年龄的体液分布（占体重的%） 总量 细胞外液 细胞内液 年龄 血浆 间质液 足月新生 78 6 37 35 1岁 70 5 25 40 2-14岁 65 5 20 40 成人 55- 60 5 10-15 40-45 二、水代谢旺盛 .年龄越小，需水量越多。 小儿每日需水量与热量消耗成正比 .年龄越小，水的出入量越多。 婴儿水交换率（1/2）较成人（1/7）快3 4倍 .年龄越小，消化道内液体交换越快。 婴儿每日分泌的消化液占血浆容量的1 2倍 细胞外液的2/
3、3经消化道交换 .不显性失水量是成人的2倍。 三、体液调节功能不成熟 .新生儿肾脏排泄氯、磷酸盐、氢离 子和产氨能力差，血氯和乳酸偏高， HCO3-较低，较易发生酸中毒。 .婴幼儿肾脏的浓缩功能差，易发生 代谢产物潴留和高渗性脱水。 水与电解质平衡失调 脱水 低钾血症 代谢性酸中 毒 低钙、低镁 血症 脱 水 n定义： 脱水是指水分摄入不足或丢失过多 所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减 少，脱水时除失水外，同时还丢失钠、钾 和其他电解质。 临床上，不能用单纯补水来纠正脱 水，还必需补充电解质。 脱 水 1 . 脱水程度： 轻度脱水（体重减少35%或30-50ml/kg体液减少 ） 中度脱水（
4、体重减少510%或50-100ml/kg ） 重度脱水（体重减少10%以上或100-120ml/kg ） 脱水程度判定标准： n前囟、眼窝凹陷程度 n皮肤粘膜干燥程度 n皮肤弹性 n末梢循环：心率、血压、脉搏、肢温、 体温、尿量 皮肤弹性下降 脱水的症状和体征 轻度（体重的5%） 中度（体重的5%） 重度（体重的 5%） 心率增快 无 有 有 脉搏 可触及 可触及（减弱） 明显减 弱 血压 正常 直立性低血压 低血压 皮肤灌注 正常 正常 减少，出 现花纹 皮肤弹性 正常 轻度降低 降 低 前囟 正常 轻度凹陷 凹 陷 黏膜 湿润 干燥 非常 干燥 眼泪 有 有或无 无 呼吸 正常 深，也可快
5、 深和 快 尿量 正常 少尿 无尿或 严重少尿 脱 水 2 . 2 . 脱水性质：脱水性质： 低渗性脱水低渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水 脱水性质 等渗性脱水：Isotonic Dehydration 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后； 水、Na+等比例丢失， 血Na+130150 mmol/L ； 特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液无变 化。 1 低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良伴慢性腹泻 腹泻时补充过多的非电解质溶液 失Na&gt;失水，血Na &lt;130 mmol/L ； 特点：脱水症状严重，
6、容易发生休克 。 2 细胞外液减少渗透压下降 水向细胞内转移脑细胞内水肿 （头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少 血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿 高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 病程较短，呕吐腹泻伴高热 输入过多等渗、高渗性液体 失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻。 3 细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部 分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明 显 *细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥； *神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血
7、栓。 脱水性质的估计 性质质 血钠钠 浓浓度 （mmol/L） 病史 精 神 状 况 发发 热热 口 渴 尿 量 皮 肤 弹弹 性 膝 腱 反 射 高渗 失水&gt;失钠钠 &gt;150 急，营营养状 态态好，输输 盐过盐过 多 兴兴 奋奋 不 安 明 显显 减 少正 常 亢 进进 低渗 失水失钠钠 130 慢，营营养不 良，输输糖多 嗜睡 无力 不明显显 正常或 略少 差 弱 等渗 水、钠钠成比例失 130-150 急性腹泻、 呕吐史，胃 肠肠引流术术 正常 或嗜 睡 可有可 无 少 略 差 无改 变变 水与电解质平衡失调 脱水 低钾血症 代谢性酸中 毒 低
8、钙、低镁 血症 低钾血症 血清K+&lt;3.5mmol/L （3.5-5.5 mmol/L） 1.原因： n呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液； n进食少，入量不足； n肾脏排出过多； n钾在体内分布异常； n各种原因的碱中毒。 低钾血症 2.临床特点： （1）神经肌肉（兴奋性降低）： 腱反射减弱或消失，呼吸变浅或呼吸麻痹； 腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失。 （2）心血管：心律紊乱、心肌收缩力降低、血压降低 、 心力衰竭； 心电图改变-T波低平，出现U波， Q-T间期延长，ST段下降； （3）肾损害：肾浓缩功能下降，多尿，碱中毒 长期低钾 -肾单位硬化、间质纤维化 生长激素分泌减
9、少 补液后易出现低钾：补液后易出现低钾： 补液补液血液稀释血液稀释 酸中毒被纠正酸中毒被纠正-钾从细钾从细 胞外移向细胞内胞外移向细胞内 随尿量增加随尿量增加钾被排出钾被排出 体外体外 输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖合成合成 糖原需钾参与糖原需钾参与 腹泻腹泻继续丢失继续丢失 脱水纠正前不出现脱水纠正前不出现 低钾：低钾： 脱水脱水血液浓缩血液浓缩 酸中毒酸中毒钾从细钾从细 胞内移向细胞外胞内移向细胞外 尿少尿少钾排出相钾排出相 对少对少 低钾血症低钾血症 低钾血症低钾血症 3.治疗 n补钾: 补氯化钾 轻度低钾血症：口服补钾 200300mg/（kgd） 10% KCl 23ml/（kgd）
10、严重低钾血症：静脉补钾 100300mg/（ kgd） 10% KCl 13ml/kg.d 补钾原则（注意事项）： u见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿； u补钾浓度0.2%（7.45碱中毒 2. 代谢性酸中毒分度 分度 HCO3- mmol/L 正常 22-27 轻度 13-18 中度 9-13 重度 9 3. 临床特点 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快。 重度： n精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 ； n呼吸深快，呼气凉； n呼出气有酮味； n口唇樱红； n恶心，呕吐。 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒 4.治疗 PH7.30 u5%碳酸氢钠(ml)=剩余碱（BE）负值0.5体重（kg ） u5%碳酸氢
11、钠(ml)=（22-测得HCO3- ） mmol/L 0.5体 重（kg） u未知检验结果时， 5%碳酸氢钠3-5ml/kg补充 *稀释成1.4% 溶液输入 *先给计算量12，静滴4h后复查血气 分析。 水与电解质平衡失调 脱水 代谢性酸中 毒 低钾血症 低钙、低镁 血症 低钙、低镁血症 低钙血症：血清 Ca+ +1.75mmol/L 正常血清 Ca+ + 2.22.7mmol/L 低镁血症：Mg+ + 0.6mmol/L 正常Mg+ + 0.81.2mmol/L 原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿 低钙、低镁血症 脱水酸中毒纠正后脱水酸中毒纠正后
12、, ,易出现症状易出现症状 血液稀释血液稀释, , 酸中毒纠正后，离子钙减少酸中毒纠正后，离子钙减少 脱水纠正前，可不出现症状脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩血液浓缩, , 酸中毒时离子钙增多酸中毒时离子钙增多 低钙、低镁血症 临床表现：多在补液后出现 震颤、手足搐搦、惊厥； 若补钙后抽搐仍不见缓解，注意 低镁。 低钙、低镁血症 治疗： u出现抽搐： u 10%葡萄糖酸钙（1-2ml/kg次）+25%葡萄糖 10ml 静脉注射 最大量不超过10ml u抽搐无好转： u25%硫酸镁 0.1ml/kg次 深部肌肉注射 Q6h u注意： u心率：低于80次/分，停用！ u不要漏到血管外！ u与洋地黄间隔使用！ u不能皮下或肌肉注射！ 渗透：指当半透膜两侧的溶液浓度不同时，水 会从低浓度一方向高浓度一方移动，直至两侧浓 度相等为止（物理学概念）。 渗透压：是指溶液吸水的能力，其大小与溶液的 颗粒数目（主要是电解质）有关。 液体疗法有关概念液体疗法有关概念 血浆渗透压：280-310mOsm/L 溶液渗透压：某种溶液的渗透压与血浆渗 透压相比较。 等渗液：与血浆渗透压相似，280-310mOsm/L 高渗液：液体渗透压大于310mOsm/L； </p></p>
