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1、<p><p>&lt;p&gt;广州医学院第三附属医院整形外科 赵伟 烧伤 冷伤 咬螫伤 学习内容 1、第一节：热力烧伤（重点掌握） 2、第二节：电烧伤、化学烧伤和冷伤 （一般了解） 3、第三节： 咬螫伤（了解） 第一节 热力烧伤 1、什么是烧伤？ 2、烧伤是如何发生和发展的？ 3、如何诊断？ 4、如何治疗？ 定义：由热力引起的组织损伤烧伤 ? 1、热力（90%）： 火焰、热液、热蒸汽、热金属 ? 2、组织：皮肤、皮下组织、粘膜等，甚至肌肉、 骨骼等深层组织 ? 3、损伤：局部损伤：红、肿、热、痛、渗出、坏死 全身损伤：1）
2、 脱水休克（shock） 2）全身感染（infection） 3）营养不良（malnutrition） 4）多器官损伤(MODS) （一）烧伤面积的估算 （二）烧伤深度的识别 （三）兼顾呼吸道损伤 一、伤情判断 定义：指皮肤烧伤区域占全身体表面积（total body surface area，TBSA）的百分数 意义 ：判断烧伤病人严重性的依据。 抗休克治疗的依据。 烧伤面积的计算 烧伤面积的估算方法 ? 九分法：“三三三，五六七，躯干前后二 十七，两个臀部一个五，七加十三二十一 。 成年女性：双臀及双足各占6% ? 手掌法：五指并拢的手掌为1%TBSA。 成人体表各部所占%示意图 ? 3个
3、3 ? 5，6，7 ? 13，13，5+1 ? 7，13 ，21 小儿烧伤面积测量 ? 1、头大： ? 烧伤面积 ? 9+（12小儿年龄） ? 2、下肢短: ? 烧伤面积 ? 46（12小儿年龄） 皮肤结构 表皮层：基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层 皮肤：真皮层：乳头层、网织层 基底层膜：上有黑色素细胞，基底层不断分化， 新生细胞向浅层推移，分化为其余各层。 皮肤附属器：毛发、皮脂腺、汗腺、指（趾）甲 皮肤的生理功能 ? 1 保护和防御功能 ? 2 体温调节功能 ? 3 呼吸功能 ? 4 解毒和排泄功能 ? 5 感觉功能 （二）烧伤深度的识别 1、采用三度四分法 度烧伤 浅度烧伤 深度烧伤
4、 度烧伤 2、典型的临床表现：度红， 度泡， 度皮肤全坏掉。 度 （红斑性烧伤） ? 深及表皮层，表皮完整 、红肿; 创面干燥、红 斑， 感觉灼痛，敏感; 皮温 稍高 35日脱屑，无瘢痕残 留 浅度（水泡性烧伤） ? 深及真皮浅层；表皮水泡 饱满、易剥脱；创面渗液 多，创底潮红、水肿；剧 痛伴痛觉过敏；温度增高 ；无感染，2周内愈合，不 留瘢痕，短期色素沉着 深度（水泡性烧伤） ?深及真皮深层，皮肤附件残留基 本保存皮肤功能 ?表皮水泡小，不易剥脱 ?创面渗液少，创底浅红或红白相 间，可见网状血管，水肿明显 ?感觉稍痛，感觉稍迟钝；温度稍 低 ?无感染，34周愈合，留有轻度 瘢痕和色素沉着 度
5、（焦痂性烧伤） ?损伤皮肤全层，或皮下组织、肌肉和 骨骼； ?表皮不易剥脱，有坏死或炭化； ?创面蜡白或焦黄，干燥，皮革样，可 见树枝状血管栓塞； ?感觉消失； ?温度发凉； ?35周焦痂脱落呈现肉芽创面，难愈 合，愈合后留有瘢痕，丧失皮肤功能 且常伴有畸形 烧伤深度鉴别 深度损伤深度外观及体征感觉拔毛试验温度转归 一度 伤及表皮层 ，生发层健 在 红斑，无水泡， 轻度肿胀 痛觉明 显 痛增高 3-7天痊愈，脱 屑，无瘢痕 浅二度 伤及真皮乳 头层。部分 生发层健在 水泡，基底红润 ，渗出多，水肿 重 剧痛痛增高 1-2周痊愈，色 素沉着，数月 不退，不留瘢 痕 深二度 伤及真皮层水泡，基底粉
6、白 ，创面微潮，水 肿较重，时有小 出血点，干燥后 见毛细血管网 微痛微痛略低 3-4周愈合，瘢 痕较重。 三度 伤及皮肤全 层，甚至脂 肪，肌肉， 骨骼 创面苍白，焦黄 炭化，干燥，硬 如皮革，表面肿 胀不明显，见粗 大血管网。 痛觉丧 失 不痛，易 拔除 发凉 周围上皮向中 心生长或植皮 愈合 热烧伤深度分度示意图 烧伤严重性分度烧伤严重性分度 l 轻度烧伤：烧伤面积9% l 中度烧伤：烧伤面积10%29%，或烧伤面 积10% l 重度烧伤：烧伤总面积30%49%；或烧伤面 积10%19% ；或 、烧伤面积虽不到上述 百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤 或有较重的复合伤。 l 特重烧
7、伤：烧伤总面积50%；或烧伤面积 20%；或已有严重并发症。 ? 注意：烧伤面积计算及严重性分度不包括度烧伤面积 吸入性损伤（呼吸道烧伤）吸入性损伤（呼吸道烧伤） 致伤因素： l热力 l化学物质： 局部腐蚀 全身中毒 诊断: 1现场相对密闭 2呼吸道刺激症状 3口鼻周有深度烧伤 ?临床上合并严重吸入性烧伤的救治是较突出的难题， 强调从急救开始就应重视呼吸道的通畅 二 烧伤病理生理和临床分期 （一）急性体液渗出期（休克期） （二）感染期 （三）修复期 （一）急性体液渗出期（休克期） 烧伤区及其周围或深层组织 毛细血管扩张、通透性增大 大量血浆样液体渗出 组织间隙形成水肿或自创面渗出 机体丧失大量
8、水分、钠盐、蛋白质 血液动力学急剧变化 低血容量性休克 体液渗出特点： 烧伤后立即发生，一 般持续3648h 烧伤后23h最急剧 ，8h达高峰，48h后逐渐 回吸收 早期处处理：体液复苏苏遵循先快后慢原则则 （二）感染期 烧伤48h后水肿液回吸收，感染为主要矛盾 伤后35d是急性感染的第一高潮 伤后23周，组织广泛溶解全身感染第二高峰 严重烧伤易发生全身性感染的原因 a. 屏障功能破坏,创面坏死组织、渗出液是细菌良好培养基 b.机体免疫功能受抑（休克打击）c.机体抵抗力降低 处理不当，可导致创面脓毒症。 对严重烧伤多采用早期切痂或削痂手术，行皮肤移植，尽早消灭创面 . (三)修复期 ? 浅度烧
9、伤自行修复 ? 深二度烧伤创面靠残存上皮岛融合 ? 三度创面靠植皮愈合 现阶段要求:1、康复治疗 2、防挛缩、畸形的措施（关节、 功能部位） 3、整形 三 治疗原则 ? 小面积浅表烧伤：清创、保护创面、自愈 ? 大面积深度烧伤： 1、早期及时补液，保持呼吸道通畅，纠正低血容量休克； 2、深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除， 植皮覆盖修复 3、及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的关键 ； 4、重视形态、功能的恢复。 现场救护、转送与初期处理 1. 一般处处理 迅速脱离热热源 保护护受伤伤部位 避免受伤伤部位再损伤损伤 减少创创面沾染 镇镇静止痛 防治休克 2. 保持呼吸道通畅
10、畅 注意烟雾雾、粉尘尘等吸入性损伤损伤 ，必要时时行气管切开、 吸氧等。尤其是已昏迷病人。 3.优优先处处理复合伤伤 如大出血、开放性骨折、气胸等 五 烧伤休克 ? 诱发原因：较长时间的组织缺血缺氧，容 易引发感染及广泛损伤内脏，故及早纠正 烧伤休克是治疗关健。 ? （一）临床表现与诊断 ? （二）治疗：液体疗法为主要措施 （一）临床表现与诊断： ? （1）心律快，脉搏细，心音低。 ? （2）呼吸浅快。 ? （3）血压下降，脉压小。 ? （4）尿量减少，成人低于20ml/h提示血容量不足。无 尿。 ? （5）口渴。 ? （6）烦燥不安。 ? （7）周边静脉充盈不良，肢端冷。 ? （8）血液浓缩
11、，低血钠，低蛋白，酸中毒。 （二）烧伤休克的治疗（液体疗法） ? 补多少？ ? 补什么？ ? 怎么补？ 烧伤休克补液（补多少、补什么） 第一个24小时内 第二个24小 时内 每1%面积 、公斤 体重补液量（额外 丢失） 成人儿童婴儿 第一个24小 时的1/2 1.5ml1.8ml2.0ml 晶体液:胶体液（ 补什么） 中、重度 2:1 同左 特重 1:1 基础需水量（5% 葡萄糖） 2000 ml 60-80 ml/kg 100ml /kg 同左 烧伤输液原则（怎么补） ? 1、先快后慢（第一个八小时输入脱水量的1/2 和生理需要量的1/3,剩余液体后16小时输入） ? 2、先晶后胶再水、交替
12、进行 ? 3、注意酸碱和电介质平衡 ? 4、根据尿量调节输液速度和总量 抗休克期的观察指标抗休克期的观察指标 每小时尿量：成人20ml/h，小儿1ml/Kg。 病人安静，无烦燥不安。 无明显口渴。 脉搏、心跳有力，P120次/分。 收缩压90mmHg，脉压20mmHg。 呼吸平稳。 六 烧伤全身性感染 ? 1性格改变。兴奋多语、幻觉、神志淡漠。 ? 2体温骤升，骤降。波动幅度达12oC ? 3心率加快。成人达140次/分以上。 ? 4呼吸急促。 ? 5创面骤变，干燥，生长停滞、创缘锐变。 ? 6白细胞计数骤升或骤降。 诊诊断依据 （二）防治 ? 1及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能， 保护
13、肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意 义。 ? 2正确处理创面，对深度创面早切削痂植皮。 ? 3抗生素的应用和选择，早用早停。 ? 4营养支持，水电解质紊乱纠正，脏器功能的维 护等，综合措施，尽可能用肠内营养。 七、创面处理 ? 烧伤 ：无需特殊处理 ，自行消退。 ? 浅烧伤：水疱皮完整，保留；水疱皮已 破，包扎。 ? 深度烧伤：外用抗菌药物（磺胺嘧啶乳膏） ，早期手术并植皮 烧伤创 面暴露疗法 烧伤创 面包扎疗法 深度烧伤创 面削痂 植皮术 ? 游离皮片移植 刃厚皮片含部分真皮乳头层，成 人厚度约为0.150.25mm。中厚皮片包括表皮和 真皮的1/21/3,成人厚度为0.30.6mm。全厚
14、皮 片包括皮肤全层。取皮方法及适用症不同。 ? 皮瓣移植 带蒂及游离皮瓣移植。 ? 大面积烧伤的植皮术 大张异体皮开洞嵌植自体 皮，自体微粒皮移植术，网状皮片移植术。 第二节 电烧伤和化学烧伤 ? 一、电烧伤 ? 二、化学烧伤 电烧伤 临床表现 1、局部损伤： 入出口损伤、深部损伤 夹心状损伤、 进行性损伤 2、全身： 1）脱水休克、感染、肾衰 、溃疡、营养不良 2）心肺骤停、昏迷 3）急性肾衰 1、现场抢救心肺复苏 2、创面处理：清创/减张/修 复 3、输液抗休克（输液量 较一般烧伤要多） 4、抗感染：&lt;/p&gt;</p></p>
