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1、发热发热 疼痛 咳嗽与咳痰 新疆医学院附属中医医院呼吸科新疆医学院附属中医医院呼吸科 杨惠琴杨惠琴 【目的要求】 教学目的 学习发热、疼痛、咳嗽与咳痰的概 念、病因、发生机制、临床表现及检 查要点。 教学要求 了解发热、疼痛、咳嗽与咳痰的一 般概念。 掌握发热、疼痛、咳嗽与咳痰的发 生机制、临床表现及检查要点。 【难点重点】 n重点：讲解各种症状的诊断要 点，提示相关疾病知识。 n难点：掌握发热、疼痛、咳嗽 和咳痰的临床表现，问诊要点 。 【课时安排】 2学时 【教学方法】 一、启发发式教学 二、多媒体、胶片投影辅助教学 第一节 发 热 【内容提要】 n【概念】 【发生机制】 【病因】 【临床
2、表现】 【问诊要点】 【检查检查 要点】 【概念】 n由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性 体温升高（超过05）时，就称之为发热（fever ）。 外致热原外致热原 细菌、病毒、真菌等细菌、病毒、真菌等 细菌毒素、炎症渗出物细菌毒素、炎症渗出物 无菌性坏死组织无菌性坏死组织 内生致热原内生致热原 TNFTNF IFNIFN IL-6IL-6 IL-1IL-1 【发生机制】 发热发热激活物：外致热热原、免 疫复合物、类类固醇等 产产EP细细胞 体温调节调节中枢 PGE、NO、 Na+/Ca2+、 cAMP、 CRH AVP、 a-MSH、 Lipocortin-1 调调定点 运动神经 交
3、感神经 骨骼肌紧张紧张、寒 战战皮肤血管收缩缩 产产 热热 散热热 激活 【病因】 n感染性发热 n非感染性发热 n原因不明发热 感染性发热 病原体疾病 病毒病毒性上呼吸道感染、病毒性肝炎、流行性乙型脑炎、脊 髓灰质炎、麻疹、流行性感冒、流行性腮腺炎、水痘等 细菌伤寒、结核病、布鲁菌病、细菌性心内膜炎、肺炎链球菌 性肺炎、猩红热 、急性细菌性痢疾、丹毒、流行性脑脊髓 膜炎等 支原体肺炎支原体肺炎 立克次体斑疹伤寒、恙虫病 螺旋体钩端螺旋体病、回归热 真菌放线菌病、念珠菌病、隐球菌病 寄生虫疟疾、急性血吸虫病、阿米巴肝病 非感染性发热 原因举例 无菌性坏死物 质的吸收 机械性、物理性或化学性损害
4、 脏器的梗死或肢体坏死等 组织 细胞坏死与细胞破坏 抗原-抗体反应风湿热、血清病、药物热、结缔组织 疾病等 内分泌与代谢 障碍 甲状腺功能亢进症、严重脱水等 皮肤散热减少广泛性皮炎、鱼鳞癣 以及慢性心力衰竭而引起低热 体温调节中枢 功能失常 物理性：如中暑化学性：如重度安眠药中毒；机械性：脑出 血、脑外伤等 自主神经功能 紊乱 属功能性发热，临床上常表现为低热。 原因不明发热 n发热期 23 W n体温 38 n排出其他原因，不能明确诊断者 【临床表现】 n发热的临床分度 n发热过程 n热型 发热的临床分度 n低热：37538 n中等度热：38139 n高热：39141 n超高热：41以上 发
5、热过程 n体温上升期 （1）骤升型：几小时内达3940或以上，常伴 寒战，见于肺炎链球菌性肺炎、疟疾等 （2）缓升型：数日内缓慢上升达高峰，见于伤寒、结 核病等 n高热持续期 n体温下降期 （1）骤降：数小时 （2）渐降：数日 热型 稽留热（continued fever） 体温持续于39 40以上，达数日或数周，24小时波动范围不超 过1。见于肺炎链球菌性肺炎、伤寒等的发热极 期。 弛张热（remittent fever） 体温在39以上，但波动幅 度大，24小时内体温差达2以上，最低时一般仍高于 正常水平。常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓 性炎症等。 间歇热（intermittent
6、 fever） 高热期与无热期交替出现 ，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）可持续1 日至数日，反复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 回归热（relapsing fever） 体温骤然升至39或以上， 持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各 持续若干日后即有规律地交替一次。见于回归热、霍奇 金病、周期热等。 波状热（undulant fever） 体温逐渐升高达39或以上 ，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐渐升高，如 此反复多次。见于布鲁菌病。 【问诊要点】 n应注意询问与感染有关的病史、诱因和发 病情况。 n发热时间的长短与起病缓急和发热程度。 n体温变化规律并分析热型。
7、n伴随症状 【诊查要点】 n观察面容 n重点检查 皮肤、淋巴结、心、肺、肝、脾和神经系统。 n实验室与器械及其他检查 血、尿、便常规检查 血涂片检查 血培养检查 X线胸片检查等 第二节 疼 痛 【内容提要】 n【概念】 【分类】 【头痛】 【胸痛】 【腹痛】 【概念】 疼痛（pain）是损害性刺激作用于机 体时所产生的一种复杂的感觉，常伴 有不愉快的情绪活动和机体的防御反 应。 【分类】 n皮肤痛（skin pain） 疼痛来自体表，定位 明确，其刺激可分为机械性、化学性和温 度性。 n内脏痛（visceralgia） 内脏痛是内脏疾病 的临床症状之一。 n牵涉痛（referred pain）
8、 当某些内脏器官 发生病变时，常在体表的一定区域产生感 觉过敏或痛觉，这种现象称为牵涉痛。 内脏疾病时牵涉痛的部位 【头痛】病因 n颅脑病变 感染：脑膜炎 血管病变：脑出血 占位性病变：脑肿瘤 颅脑外伤：脑震荡 n颅外病变 颈部疾病：颈椎病 神经痛：三叉神经痛 眼、耳等所致的头疼 n全身性疾病： 急性感染、心血管疾病、中毒等 【头痛】问诊要点 n头痛的分类： 急性头痛： 病程2周内 亚急性头痛：病程3个月内 慢性头痛： 病程长于3个月 n头痛的特点： 部位 性质 程度 发生的时间与规律 加重或缓解的因素 n头痛的伴随症状： 发热、剧烈呕吐、眩晕、意识障碍、癫痫发作及视 力障碍等。 【头痛】检查
9、要点 n全面详细的体格检查 测体温、脉搏、呼吸、血压及观察面容 注意有无偏瘫、脑膜刺激征 神经系统与五官科检查 n实验室及其他检查 周围血象检查 脑脊液（CSF）检查 血气分析 免疫学检查 脑电图检查 影像学检查 精神或心理检查 【胸痛】病因 n胸壁疾病 皮肤及皮下组织病变、肌肉病变、肋骨病变、肋间 神经病变等。 n心血管疾病 冠心病、心包心肌病变、血管病变、心脏神经症 n呼吸系统疾病 支气管及肺部病变、胸膜病变等 n其他病因 食管疾病、纵隔疾病 【胸痛】问诊要点 n发病年龄与病史 n胸痛的部位 n胸痛的性质 n胸痛持续的时间 n胸痛的诱因与缓解因素 n伴随症状 胸痛常见病因的鉴别 特点 胸壁
10、疾病胸膜病变心绞痛、心肌梗死食管、纵隔疾病 部位 固定于病变处 。带状疱 疹沿神经走向，不越过 正中线 患侧腋中线肺底 部位 胸骨后或心前区，可 牵涉至左肩、左臂内 侧 胸骨后 性质 隐痛或剧痛。带 状疱疹呈刀割样 痛或灼痛 干性胸膜炎为尖 锐刺痛 压榨样伴窒息感，心 肌梗死时更剧烈 食管炎为烧 灼痛； 纵隔肿瘤为闷 痛 持续 时间 不定。带状疱疹 可持续数周 粘连性胸膜炎为 长期钝痛 心绞痛短暂（15 分钟），心肌梗死时 长（数小时或数日） 纵隔肿瘤呈持续 性且逐渐加重 影响 因素 压迫局部或胸廓 活动时 加剧 咳嗽、深呼吸时 加剧 心绞痛诱因明显，含 硝酸甘油迅速缓解； 心肌梗死诱因不明显
11、 ，含硝酸甘油不缓解 吞咽食物时出现 或加剧 【胸痛】检查要点 n体格检查 n实验室及其他检查 血象检查及血沉检查 心肌酶的测定 胸穿或心包穿刺 X线胸片检查 超声检查 心电图检查 n治疗性诊断 【腹痛】病因 n腹部疾病： 腹膜炎 腹腔脏器炎症 空腔脏器梗阻或扩张 脏器扭转或破裂 腹腔或脏器包膜牵张 化学性刺激 肿瘤压迫与浸润 n胸腔疾病的牵涉痛： 如心绞痛、急性心肌梗死、胸膜炎等 n全身性疾病： 【腹痛】问诊要点 n既往史及年龄 儿 童肠道蛔虫症 青 壮 年消化性溃疡、阑尾炎 中老年人恶性肿瘤 n腹痛部位 n腹痛的性质与程度 n诱发、加重或缓解的因素 n腹痛的伴随症状 【腹痛】检查要点 n体
12、格检查 腹部检查以触诊为主 直肠检查 n实验室及器械检查 血、尿、便常规检查 腹部超声检查 腹部X线检查 内镜检查 腹部探查 第三节 咳嗽与咳痰 【内容提要】 n【概念】 【病因】 【问诊要点】 【检查检查 要点】 【概念】 n咳嗽（cough）是一种保护性反射动作， 通过咳嗽反射能有效地清除呼吸道内的分 泌物和从外界进人呼吸道内的异物。 n咳痰（expectoration）是将呼吸道内病理 性分泌物，借助咳嗽反射而排出口腔外的 动作，属病态现象。 【病因】 n咳嗽 呼吸道疾病 胸膜疾病 心血管疾病 中枢神经因素 胃食管返流病 n咳痰 【问诊要点】 n发病年龄与性别 n咳嗽的性质 干性咳嗽 湿
13、性咳嗽 n咳嗽出现的时间与节律 n咳嗽的音色 声音嘶哑、犬吠样、鸡鸣样、金属调等 n痰的性质与量 黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、浆液血性、血性 等 n伴随症状 发热、胸痛、哮鸣音等 【检查要点】 n重点检查心肺 n实验室及器械检查 痰细菌学检查 影响学检查 第四节 咯 血 【内容提要】 n【概念】 【病因】 【问诊要点】 【检查检查 要点】 【概念】 咯血（hemoptysis）是指喉部以下的呼吸器官出血， 经咳嗽动作从口腔排出。 小量咯血 500ml/日 【病因】 n支气管疾病 如支气管扩张、支气管癌等 n肺部疾病 如肺结核、肺脓肿等 n血管疾病 如风心病等 n其他 血液系统疾病、急性传染
14、病 咯血与呕血的鉴别 咯血呕血 病史 肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏 病等 消化性溃疡、肝硬化等 出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式咯出呕出，可为喷射状 出血颜色鲜红 棕黑色或暗红色，有时鲜红 色 血内混有物泡沫和（或）氮食物残渣、胃液 黑便无（如咽下血液时可有） 有，可在呕血停止后仍持续数 日 酸碱反应碱性酸性 【问诊要点】 n病史 n咯血的量及其性状 n咯血的伴随症状 【检查检查 要点】 n排出口腔、咽、鼻部位出血 n体格检查 n实验室及其他检查 第五节 呼吸困难 【内容提要】 n【概念】 【病因】 【发生机制】 【临床表现】 【问诊要点】 【检查检查 要点】
15、 【概念】 呼吸困难（dyspnea）是指患者主观上感到空气不足，呼 吸费力；客观上表现为呼吸频率、节律与深度的异常， 严重时出现鼻翼扇动（nasal alae flap）、发绀（ cyanosis）、端坐呼吸（orthopnea）及辅助呼吸肌参与 呼吸活动。 【病因】 n呼吸系统疾病 肺部疾病 呼吸道梗阻 胸廓活动障碍 神经肌肉疾病 膈肌运动受限 n心血管系统 n中毒 n血液病 n神经精神因素 【发生机制】 n通气障碍 n弥散障碍 n通气/血流比例失调 n肺内动静脉分流增加 【临床表现】 n肺源性呼吸困难 吸气性：“三凹征” 呼气性：呼气相延长，伴哮鸣音 混合性：呼气、吸气均感费力，呼吸频率浅而快 n心源性呼吸困难 劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间陈发性呼吸困难 n中毒性呼吸困难 代谢性酸
