手足口病诊断与治疗.

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1、 手足口病的诊断与治疗手足口病的诊断与治疗 概述概述 手足口病 （Hand-foot-mouth disease, HFMD） 1957年新西兰首次报道该病 1958年分离出柯萨奇病毒 1959年提出手足口病命名 定义定义 手足口病 由多种肠道病毒引起的常见传染病 以婴幼儿发病为主 大多数患者症状轻微 发热和手、足、口腔、臀等部位的皮疹 或疱疹为主要特征 个别病例个别病例 少数患者 无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性 麻痹、呼吸道感染和心肌炎等 个别重症患儿 病情进展快，易发生死亡 少年儿童和成人感染 多不发病，但能够传播病毒 病原体病原体 1 1 柯萨奇病毒(Coxasckie virus) A

2、组16、4、5、7、9、10 型 B组2、5、13 型 埃可病毒（ECHO viruses） 肠道病毒71型（EV71） 二、病原学二、病原学 病原体病原体 2 2 早期的病原体Cox A16型 1969年EV71在美国被首次确认 此后EV71感染与Cox A16感染交替出现 成为手足口病的主要病原体 20世纪90年代后期EV71开始东亚地区流行 1981国内上海首次报道本病 北京、河北、天津、福建、吉林、山东、 湖北、青海和广东等均有报道 流行病学流行病学 手足口病流行无明显的地区性 世界大部分地区均有 一年四季均可发病 夏秋季多见 冬季较为少见 可发生幼儿园和托儿所集体感染 家庭聚集发病

3、国内既往手足口病流行状况 手足口病在我国早有流行。从上世纪80年代以来，我国大 陆北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、西宁、 广东等十几个省（市）都曾有发生手足口病的报道。1998 年在我国台湾省发生了EV71感染引起的手足口病和疱疹性 咽峡炎暴发，在6月和10月两波流行中，共监测到129106 病例，其中重症病人405例，死亡78例，大多为5岁以下的 儿童，并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血 、急性软瘫和心肌炎。2000年5-8月山东省招远市小儿手 足口病暴发，市人民医院接诊患儿1698例，年龄最小5个 月，最大14岁，3例合并暴发性心肌炎死亡。2007年，全 国共报告手足口

4、病病例83344例，死亡17例，仅山东省就 报告了手足口病病例39606例，北京、上海等大城市也有 上万例手足口病病例报告。 2008年手足口病情况 2008年全国共报告丙类传染病发病 1721595例，死亡189人 . 2008年全国共报告手足口病488955例。 死亡126例，报告死亡数居前三位的病种依 次为手足口病、其它感染性腹泻病和流行 性感冒 。其中手足口病占所有丙类传染病 的67%。 1969 年首次于在美国加利福尼亚患有中枢神经系统疾 病的婴儿粪便标本中分离出EV71 EV71感染的临床表现多样，包括急性呼吸道疾病、脑 膜脑炎、心肌炎、手足口病、疱疹性咽峡炎和急性弛 缓性麻痹(A

5、FP)等 EV71 已在很多国家和地区引起的手足口病流行，包括 我国、台湾和香港、澳大利亚、日本、马来西亚、保 加利亚、新加坡等，一些病例合并严重的中枢神经系 统受累，如脑炎、AFP 、无菌性脑膜炎，并有死亡病 例 EV71 1998年台湾地区暴发EV71 型感染，共有129106例患手足 口病或疱疹性咽峡炎，其中重症病例405例，78例死亡， 91%的死亡患儿小于5 岁 2000年台湾再次暴发EV71感染，有80677人发病，其中重 症感染291例，41人死亡 2001年发生389例重症感染者，55人死亡 安徽省阜阳市安徽省阜阳市14311431例例EV71EV71感染病例感染病例 患儿年龄

6、分布情况患儿年龄分布情况 特点特点1 1 肠道病毒传染性强 隐性感染比例大 传播途径复杂 传播速度快 在短时间内可造成较大范围的流行 疫情控制难度大 特点特点 2 2 传染源； 患者、隐性感染者 传播途径： 粪-口 呼吸道飞沫 接触病人皮肤、粘膜泡疹液 经水或食物传播尚不明确 特点特点 3 3 发病前数天 感染者咽部与粪便可检出病毒 发病后一周内传染性最强 病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物 污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、 食具、奶具、床上用品、内衣 医疗器具 特点特点 4 4 易感性； 人对肠道病毒普遍易感 显性、隐性感染后获得特异性免疫力，持 续时间尚不明确 病毒的各型间无交叉免疫 各年龄

7、组均可感染发病 3岁年龄组发病率最高 临床表现临床表现（轻）（轻） 一般病例: 急性起病、发热 口腔散在疱疹、手足臀部疱疹斑丘疹 疱疹周围红晕、疱疹内液体较少 咳嗽、流涕、头痛、恶心、呕吐 食欲不振 图解：图解： 手足部 出现米 粒大小 疱疹， 臀部或 膝盖偶 可受累 。 口腔粘膜出现散在疱 疹，米粒大小，疼痛 明显。 手足口病手足部疱疹 手足口病之口腔溃疡 指疱疹 足疱疹 手、足、口 图图 解解 重型临床表现重型临床表现 （EV71EV71为主）为主） 重症病例表现为高热（38以上），一般在发病后1 4d出现神经系统受累，包括脑炎，脑干脑炎、无菌性 脑膜炎、脑脊髓炎或急性迟缓性麻痹 神经症状

8、出现后236h内出现神经源性肺水肿或出血 、循环衰竭，伴有或不伴有手足口病或急性疱疹性咽 峡炎 病情进展迅速，病死率高，死亡者绝大多数为3岁以内 患儿 1998年在台湾EV71感染流行中，83%的死亡病例的死是 脑干脑炎、神经源性肺水肿和出血。 神经症状出现后236h内出现肺水肿，病情多呈暴发 性进展，大部分在住院后12天内死亡 病人表现为昏迷、肢体无力、心动过速、高血压、呼 吸急促、发绀和休克等，咳白色泡沫痰，甚至血性泡 沫痰、咯血，或吐咖啡样物。有人根据重症EV71感染 病例的表现归纳为以下分期 第一阶段：手足口病期 持续约数天，大多数病人可自然痊愈，无后遗症。高 危人群可能向后期发展 第

9、二阶段：神经系统受累 持续约数天，包括易惊、肌体抖动、无力，可能呕吐 、嗜睡、抽搐，神经症状恶化：垂直眼震顫、斜視， 此期间脑血流可能变差造成缺氧缺血性脑病脑脊液可 能有异常，到此仍可能自然痊愈，或许有后遗症 第三阶段：心肺功能衰竭期 高血压肺水肿出血自主神神经失调，持续约数小時至1 天左右，血压上升为最早征兆，高热、心动过速150- 200/min以上、呼吸急促、出冷汗。高血糖11mmol/L,肺水 肿、肺出血、低氧血症，神经症状持续恶化，昏迷加重，四 肢更无力，心力衰竭。持续約27天，心率降低，血压下降 ，肺水肿出血好转，但仍需呼吸器，自主呼吸能力差，血糖 正常 第四阶段：恢复期 心肺功能

10、逐渐恢复，意识逐渐恢复，可能有严重后遗症嚴重 後遺症。病人自主呼吸吞咽功能不好，可能发生反复肺炎 有关EV71 感染引起的神经源肺水肿多为起病第13天内突 然发生心动过速、呼吸困难、紫绀和休克。 因早期仅表现为心率增快，血压升高，呼吸急促，胸部X线 检查也常无明显异常或仅有双肺纹理增粗模糊，斑片影， 常因肺水肿、肺出血的表现突出，忽视了脑炎的表现 易误诊为暴发性心肌炎、心源性肺水肿、重症肺炎和ARDS 、感染性休克等 待出现皮肤苍白湿冷和濒死感、双肺湿性罗音、粉红色泡 沫痰、严重低氧血症或胸部X线检查双肺大片蝶翼样浸润影 时虽易明确诊断, 则已到晚期, 救治成功率很低, 病死率 高达90% 发

11、病机制发病机制 （1）病毒直接侵犯：台湾98年死亡患儿的组织免疫组化 试验，使用单克隆鼠抗EV71抗体检测，仅在中枢神经系统 的神经元、突触及炎性区域包括大脑皮层、脑干、脊髓肠 病毒抗原和核酸着色阳性。电镜下脊髓显示包含散在小核 糖核酸病毒样颗粒及病毒包含体的高空泡状神经元，提示 有病毒直接侵犯 （2）病毒感染后激发免疫炎症反应：病毒感染后激发机 体免疫反应，释放多种细胞因子，形成“风暴”引起全身 炎症反应,导致多脏器功能衰竭。肺水肿患儿的CD4、 CD8 T和NK细胞耗竭。在脑干脑炎患儿中,神经系统炎性反应， 伴有IL-10, IL-13和IFN- 产生以及淋巴细胞损耗 细胞因子网络示意图细

12、胞因子网络示意图 IL-2 IL-4 IL-5 IL-6 IFN-r LPS 病毒细菌 TNF IL-1 IL-6 TGF- TGF-a IFN-r IL-2 IL-4 TNF IL-1 IL-6 IFN-a GM- C S F G-CSF M-CSF TNF IL-1 TGF- IL-1 IL-6 GM-CSF M-CSF TNF IL-1 IL-6 IL-1 骨髓 诱导新鲜血细 胞和其他细胞 B T TNF IL-1 IFN- IL-3 IL-4 IL-5 IL-6 GM-CSF IL-1 IL-6 GM-CSF IFN- TNF IL-1 TGFr IFN-a TNF GM-CSF IL

13、-1 IFN- 成纤维细胞 内皮细胞 N 细胞免疫应答体液免疫应答 （3）神经源性肺水肿：研究认为，脑干脑炎造成视丘下 部和延髓孤束核功能紊乱，机体的应激反应导致交感神经 兴奋，血中儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素等) 含量 显著增高，进而全身血管收缩，血流动力学急剧变化，动 脉血压急剧增高，体循环内大量血液进入肺循环内，一方 面肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量体液潴留在肺 组织间隙，从而形成肺水肿 另一方面血流冲击造成血管内皮细胞损伤，同时体内血管 活性物质(如组织胺和缓激肽等) 大量释放,使血管通透性 增加,大量血浆蛋白外渗导致急性肺水肿进一步加重 Pyeron认为在排除心、肺原发疾病

14、,无误吸 、过快过量输液时，当发现呼吸频率进 行性加快, 氧合指数( PaO2/ FiO2 ) 呈 进行性下降时，应警惕神经源肺水肿的发 生 病理改变病理改变 1998年台湾对EV71感染死亡患儿的尸解发现，脑膜表面 有中性粒细胞浸润，脑实质有大范围中性粒细胞，血管周 围淋巴单核细胞聚集形成套袖征，神经元细胞坏死，神经 元细胞周围有小胶质细胞和中性粒细胞等围绕，呈现噬神 经细胞现象，以脑干和脊髓严重受累。明显的中央出血性 肺水肿，心肺无炎症迹象 肺毛细血管扩张充血，肺泡腔内见水肿液和出血，有些区 域见肺泡间隔增宽，并有较多中性粒细胞和淋巴细胞浸润 ，呈现间质性肺炎改变 肠系膜内见较多淋巴结，镜

15、下见淋巴组织反应性增生，淋 巴细胞凋亡增加 肾小球纤维化，肾小管明显自溶外，肝、脾无明显病变 实验室检查实验室检查 1末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例 白细胞计数可明显升高 2血生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高 ，重症病例血糖可明显升高 3脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危 重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多 ，糖和氯化物正常 4病原学检查：特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒 其他辅助检查其他辅助检查 1X线胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片 状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为 双侧大片阴影 2核磁共振： 以脑干、脊髓灰质损害为主 3脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出 现棘（尖）慢波 4心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓 ，ST-T改变 诊断条件和