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1、 肺栓塞心电图表现及鉴别诊断 肺栓塞心电图变化 几乎所有有症状的急性肺栓塞患 者，心电图都会有不同程度的改变 。 但是肺栓塞患者心电图缺乏足够 的特异性，容易误诊为其它疾病， 尤其是冠心病心肌缺血、心内膜下 心肌梗死。 典型的肺栓塞心电图表现 典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加 重的表现： SI加深，Q出现及T倒置，即SI Q T 胸前导联 V1-4T波倒置，或完全性及不完 全性右束支传导阻滞。 肺栓塞心电图表现 SI 一般 指 I导联 S波 1.5mm 中国医学科学院 阜外医院统计认 为急性肺栓塞患者 SI 平均 1.9mm 我们统计了98年以来我院45名肺栓 塞患者SI平均 1.3mm 肺栓
2、塞不典型的异常心电图表现 （1） SAVL1.5mm 正常情况下胸前导联过渡区应 在V3导联 肺栓塞患者由于右心室负荷过 重，胸前导联过渡区左移至V5 导联 肺栓塞患者其它心电图表现 电轴右偏 肢体导联QRS波群低电压（5mm） 肺栓塞患者其它心电图表现 阜外医院程显声认为还要留心观察 一些心电图不典型或轻微的改变， 如TV1-2倒置，SV1 （或V3R-V5R）粗钝 挫折，也可能提示肺栓塞。 伴有巨型T波肺栓塞 心电图在肺栓塞溶栓治疗中的变 化及意义 在溶栓治疗前和溶栓治疗后当日做 12导联心电图。 结果：溶栓后心电图T波发生普遍倒 置或在原有T波改变基础上进一步加 重。 T波倒置主要发生在
3、II、III、aVF、 V1-4 导联 原 因 肺栓塞发生，右心室压逐渐升高，右冠 状动脉灌注压下降，导致心肌尤其是心 内膜下心肌缺血，因此心电图出现心肌 供血不足的表现。 Gold FL等研究发现急性肺栓塞时右心 室局部心肌血流供应发生改变。即肺动 脉压力上升，一定程度上增加了右冠状 动脉血流以适应右心室作功的增加。 原 因 因此，溶栓成功后，肺动脉压力 下降，右冠状动脉血流明显减少 ，造成右心室心肌缺血，特别是 心内膜下心肌供血不足加重 结 论 心电图的动态演变也可以作为 溶栓是否有效的一个标志 心电图在肺栓塞诊断中的价值 典型表现可以帮助诊断。 不典型表现对于既往无慢性肺部疾患及 心脏疾
4、病的患者也有重要的意义。 不典型或轻微的病变甚至心电图报告“ 正常”或者“大致正常”，也应该仔细 观察，结合临床症状做出判断。 鉴别诊断 肺栓塞心电图表现酷似冠心病心肌缺血 ，也容易与陈旧性心肌梗死混淆。 鉴别 1.病史：深静脉血栓 2.症状：典型胸痛还是呼吸困难 3.体征：P2亢进 急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别 典型急性肺栓塞与急性透壁性心肌 梗塞不难鉴别 急性肺栓塞容易误诊为急性心内膜 下心肌梗塞 急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别 相同点： 症状： 胸痛、心悸、气短、胸部不适 心电图： 年龄较大的急性肺栓塞或者复 发性肺栓塞患者心电图II、III、aVF导 联ST段、T波改变，甚至V1-4导联
5、出现 “冠状T”，容易误诊为急性心内膜心梗 心肌酶：15%急性肺栓塞有LDH升高 鉴别要点： 症状：急性肺栓塞伴有呼吸困难 心电图：肺栓塞除了ST-T改变外，还有 心电轴右偏及SI Q T 而且，心电图改 变常常在1-2周内明显好转或消失。 心肌酶：急性心内膜下心梗多为CK及同 功酶升高。 血气：PE：PCO2、PO2 、放射性核素：PE：V/Q 不匹配 心内膜下心梗：无 诊断程序如下表 心电图异常 血气异常 鉴别诊断考虑肺栓塞 D-Dimer 500ug/l 1.下肢静脉检查-评价深静脉 2.超声心动-评价心功能 核素肺通气-灌注或者Sct 阴性 不能确定 阳性 肺动脉造影 临床怀疑肺栓塞（症状、体征）
