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1、<p><p> 急性左心衰的诊治急性左心衰的诊治 急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗诊断和治疗 概述 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同基础疾病引起的急性心力衰竭 总结 定义定义 l病因: 急性发作或加重的左心功能异常所致的 心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重; l病理生理: 造成急性心排血量骤降、肺循环压 力突然升高、周围循环阻力增加; l临床表现: 引起肺循环充血而出现急性肺淤血 、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休 克的临床综合征。 急性左心衰竭的常见病急性左心衰竭的常见病因因 1慢性心衰急性加重 2急性心肌坏死和(或)损伤： (
2、1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不 稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发 症； (2)急性重症心肌炎； (3)围生期心肌病； (4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药 物和毒物等。 急性左心衰竭的常见病急性左心衰竭的常见病因因 3急性血流动力学障碍： (1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重感染 性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、 二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂以及人工瓣膜的急 性损害； (2)高血压危象； (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)主动脉夹层； (5)心包压塞； (6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高 血压患者。 急性左心衰竭的常见急性左心衰竭
3、的常见诱因诱因 l临床上有许多因素可在心力衰竭基本病因的基础上诱 发心力衰竭 , 这些因素称为心力衰竭的诱因（ predisposing cause ）。 l（一）、感染 各种感染尤其是呼吸道感染是诱发心力 衰竭的重要因素。感染可通过多种途经增加心脏负担 和/或妨碍心肌的舒缩功能。 l（二）、心律失常 心律失常既是心力衰竭的原因，也 是心力衰竭的诱因。尤其以 心房纤颤、室性心动过速 、室性纤颤等快速型心律失常为多见。 l（三）、妊娠与分娩 妊娠、分娩诱发心力衰竭的原因：妊 娠期血容量增多，至临产期可比妊娠前增加 20% 以上，特 别是血浆容量增加比红细胞增加更多，可出现稀释性贫血， 加上心率增
4、快和心搏出量增大，使机体处于高动力循环状态 ，心脏负荷加重。分娩时由于精神紧张和疼痛的刺激，使交 感 - 肾上腺髓质系统兴奋，一方面回心血量增多，增加了心 脏的前负荷；另一方面外周小血管收缩，射血阻抗增大，使 心脏后负荷加重，加上心率加快使心肌耗氧量增加、冠脉血 流不足，导致心力衰竭的发生。 l（四）、临床治疗不当 例如，洋地黄用药安全窗很小，易 发生中毒，在心肌缺血、缺氧情况下则中毒剂量更小，过多 、过快输液也会诱发心力衰竭的产生。 l（五）、其他 劳累、紧张、情绪激动、精神压力过大、环 境和气候的变化等也可诱发心力衰竭。 急性左心衰竭的血流动力学障碍急性左心衰竭的血流动力学障碍 1、心输出
5、量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组 织和器官灌注不足，从而出现脏器功能障碍和末梢循环 障碍，发生心源性休克。 2、左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可 发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。 急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗诊断和治疗 概述 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同基础疾病引起的急性心力 衰竭 总结 急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 1. 基础心血管疾病的病史和表现 2. 诱发因素 3. 急性左心衰竭早期表现 4. 急性肺水肿 5. 心源性休克 基础心血管疾病的病史和表现 多有各种心脏病病史,存在引起心衰的诱因 老年人: 冠心
6、病,高血压病,老年性退行性心 瓣膜病; 年轻人:风湿性心瓣膜病,扩张型心肌病,急 性重症心肌炎 诱发因素 1.慢性心衰药物治疗缺乏依从性; 2.心脏容量超负荷; 3.严重感染,尤其肺炎与败血症; 4.严重颅脑损伤, 大手术与应激; 5.心律失常; 6.心肌缺血; 7.负性肌力药物应用; 8.高心排血量综合征(甲亢,贫血); 9.支气管哮喘,肺栓塞,肾功能减退,嗜铬细胞瘤; 急性左心衰竭的临床表现 l原因不明的疲乏或运动耐力减低,心率增 快 l高枕位睡觉,劳力性呼吸困难,阵发性夜间 呼吸困难 l体检:左心室增大,舒张期奔马律,两肺底 湿罗音. 急性肺水肿 肺循环压力升高肺充血可引起; l严重呼吸
7、困难,端坐呼吸,烦躁不安伴恐惧感, 呼吸频率30-50次/分; l咳嗽,咯粉红色泡沫样血痰; l听诊心率快,心尖部可闻及奔马率,两肺满布湿 罗音及哮鸣音。 心源性休克 CO下降外周脏器组织灌注不足引起: l持续性低血压, 收缩压降至90mmHg以下,持续 30min以上 ，需要循环支持; l血流动力学障碍, PCWP&gt;18mmHg, 有循环支 持时CI&lt;2.2 L/（minm2）;无循环支持时 CI400ng/L； 诊断急性心衰时NT-proBNP 水平应根据年龄及肾功能不 全分层。50岁以下NT-proBNP&gt; 450ng/L
8、 ； 50岁以上NT -proBNP&gt; 900ng/L ； 75岁以上NT-proBNP&gt; 1800ng/L .肾功能不全（肾小球滤过率 1200ng/L 3.评估心衰预后：该指标持续走高;提示预后不良. 心心衰衰标志物标志物 BNPBNP 急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 1.主要有Killip法; 2.Forrester法; 3.临床程度分级三种 KillipKillip法分级法分级 ForresterForrester法分级法分级 临床程度分级临床程度分级 急性心力衰竭诊断和治疗 概述 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗
9、流程 不同基础疾病引起的急性心力衰竭 总结 急急性心衰的性心衰的治疗目标治疗目标 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因； 2缓解各种严重症状：利尿缓解呼吸困难； 3. 稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg, 保护重要脏器功能； 4降低死亡危险，改善近期和远期预后。 急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理 1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位 ，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷； 2、吸氧； 3、饮食 少食多餐； 4、出入量管理 不宜太快，存在相对性血容量不足 ，出量&gt;入量5001000ml/d。 急性左心衰竭的急性左心衰竭的药物治疗药物治疗 1.
10、镇静剂:吗啡(a类，C级) 2.支气管解痉剂(a类，C级) 3.利尿剂(I类，B级) 4.血管扩张剂 5.正性肌力药物 利尿剂利尿剂 机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够充分控制心衰的液体潴留 （2）能更快的缓解心衰症状 血管扩张剂血管扩张剂 此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平 是评估此类药是否适宜的重要指标。 收缩压&gt;110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使 用； 收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用； 收缩压&lt;90mmHg的患者则禁忌使用。 血管扩张剂血管扩张剂 血管扩张剂指征剂量副作用其它
11、 硝酸甘油 I类 B级 肺淤血/水肿 BP90mmHg 开始5-10g/min 增至200g/min 低血压 头痛 持续使用 产生耐药 性 二硝酸异山梨 醇酯 肺淤血/水肿 BP90mmHg 开始1mg/h 增至10mg/h 低血压 头痛 持续使用 产生耐药 性 硝普纳 类、C级 高血压心衰肺淤 血/水肿， BP90mmHg 0.3-5g/kg/min低血压 氰酸盐中 毒 具有光敏 性 rhBNP（萘西立 肽） a类、 B级 肺淤血/水肿 BP90mmHg 急入：1.5-2g/kg 维持 :0.01g/kg/min 低血压 rhBNP(重组人BNP) 属内源性激素物质，与人BNP完全相同。其主
12、要药 理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而减低 前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故 将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张 剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的 排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系 统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。晚近的两项研究 （VMAC和PROACTION）表明，该药的应用可以带来临床和 血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿心衰。国内 一项期临床研究提示，rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够 显著降低PCWP，缓解患者的呼吸困难。ASCEND-HF研究表 明该药在急性心衰中应用安全，但不改善预后。 血管扩张剂血
13、管扩张剂 下列情况下禁用血管扩张药物下列情况下禁用血管扩张药物 1.收缩压&lt;90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其 有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注 减少 2.严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭 窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄 患者也不宜应用，有可能造成CO明显降低 3.梗阻性肥厚型心肌病。 正性肌力药物正性肌力药物 此类药物适用于低心排血量综台征，可缓解组 织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。 血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应 不佳的患者尤其有效. 促进和加速一些病理生理机制，引起更严重的 心肌损伤.增加短期和长期的死亡率 洋地黄
14、类(a类，C级) 此类药物能轻度增加CO和降低左心室 充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一 定帮助。一般应用毛花甙C 0.2-0.4mg缓 慢静脉注射，24h后可以再用0.2mg，伴 快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂 量。 多巴胺多巴胺(a类，C级) 药 物 作用靶点作用机制剂量适应证 多 巴 胺 多巴胺受 体 增加肾血流量、 利尿 5g/(kgmin) 多巴酚丁胺多巴酚丁胺(a类，C级) 药 物 作用靶 点 作用机制剂量适应证 多 巴 酚 丁 胺 ?1受体 ?2受体 增加心率、 增加心肌收 缩力， 小剂量时轻 度扩管 大剂量时收 缩血管 2- 20g/(kgm in) 用于外周低灌 注（
15、低血压、 肾功能下降） 伴或不伴有淤 血或肺水肿， 使用最佳剂量 的利尿扩管剂 无效时 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂（b类，C级） 常用的药物：米力农 临床应用 首剂为25g/kg，稀释后，16-20分钟静脉注射 ，继之0.375-0.75g/kg/min维持静脉点滴。 药物代谢 通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量 不良反应 低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远 期死亡率。 钙增敏剂钙增敏剂（a类，B级） 左西孟旦-作用机制 （1）在心脏直接与肌钙蛋白C相结合，提高其对钙离 子的敏感性,以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏 输出量。 （2）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATP敏感钾通 道,扩张
16、冠状动脉和外周血管，达到降低心室前、 后负荷以及抗心肌缺血的保护作用。 钙增敏剂钙增敏剂 左西孟旦VS传统非洋地黄类药物 不增加细胞内钙离子浓度 不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增加， 不影响心室舒张功能 不增加远期死亡率 急性心衰患者应用正性肌力急性心衰患者应用正性肌力药物的药物的注注 意事项意事项 38 急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡： (1)是否用药不能仅依赖l、2次血压测量的数值，必 须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现； (2)血压降低伴低灌注时应尽早使用，而在器官灌注 恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用； 急性心衰患者应用正性肌力急性心衰患者应用正性肌力药物的药物的注注 意事项意事项 (3)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整 ，强调个体化的治疗； (4)此类药可即刻改</p></p>
