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1、基坑支护作业施工单位： *有限公司工程名称：*建设工程日 期：资料员（章）：基坑支护验收表工程名称*工程施工单位（总包）*有限公司支护方式监测单位支护深度序号验收项目验收内容验收结果1施工方案有基坑支护方案并经上级审批；有安全技术交底；危险性较大的须经专家评审符合要求2临边防护坑槽开挖深度不足2m，按规定放坡；超过2m时，应设临边防护栏杆，挂密目式安全网符合要求3坑壁支护坑槽开挖设置安全边坡应符合规范或设计要求；特殊支护做法符合设计要求符合要求4排水措施（排水降水）有效排水措施；坑外降水有防止临边建筑危险沉降措施符合要求5坑边荷载基坑周边严禁超堆荷载，弃土距基坑边缘不得小于1.2m，堆置高度不
2、得超过1.5m，距基坑周边2m内，严禁堆放材料、构件、机械设备符合要求6上下通道人员上下应设专用通道并有防滑措施符合要求7作业环境基坑内作业人员必须有安全可靠立足点；垂直作业，必须有切实可行的隔离防护措施；光线不足时应设置足够的照明符合要求8基坑支护的监测有对支护变形和对毗邻建筑物及重要管线、道路的沉降观测方案和措施符合要求9其他验收结论：施工单位项目经理部（章）年 月 日项目负责人项目技术负责人施工负责人专职安全员验收意见： 监理单位项目监理部（章） 总监理工程师（专业监理工程师）： 年 月 日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。基坑支护沉降观测记录表工程名称*工程监测项目工
3、程地点*监测仪器及编号监测单位工程状态日 期 单位:mm 测 点初测值上次位移值本次位移值累计位移值测 点初测值上次位移值本次位移值累计位移值沉降报警值监测单位监测人项目技术负责人监理单位意见： 符合程序要求（ ） 不符合程序要求，请重新组织观测（ ） 监理工程师（签字）：年 月 日注：本表由施工单位填报，附监测点布置图，监理单位、施工单位各存一份。基坑支护水平位移观测记录表工程名称*工程监测项目工程地点*监测仪器及编号监测单位工程状态日 期 单位mm 测 点初测值上次位移值本次位移值累计位移值测 点初测值上次位移值本次位移值累计位移值沉降报警值监测单位监测人项目技术负责人监理单位意见 符合程序要求（ ） 不符合程序要求，请重新组织观测（ ） 监理工程师（签字）：年 月 日 注本表由施工单位填报，附监测点布置图，监理单位、施工单位各存一份。
