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1、实践案例：张家口市第一医院 执行病区医院感染管理规范 标准落实案例分享 2 张家口市第一医院始建于1941年，是张家口学 院直属附属医院，张家口市急救中心，国际紧急 救援中心网络医院，2014年成为河北省首批博士 后创新基地。 张家口市第一医院占地面积48.19 亩，建筑面积6万多平方米，实际开放床位千余 张，固定资产3.5亿元，设有34个临床科室、21 个医技科室（其中省级重点发展学科2个，市重 点发展学科共12个）。现有在职职工1390人，其 中专业技术人员1245人（副高级以上专业技术人 员104人，中级职称256人，研究生学历44人）。 2016年门诊量30万人次（其中急诊1万余人次）
2、 ，年收治住院患者2.5万人次，手术5000余台。 院感办是其中一个保证患者安全的分支。 医院简介 目标： 规范全院病区的医院感染 管理各项工作。 标化全院最基本单元的医 院感染管理要求。 一、标准 主要依据病区医院感染管理规范： 2 4 根据规范修订制度 成立感控组织，预防控制 院内感染 修改监管考核标准 识别风险、管理风险 培训与全面推广 5 二、制度的修订、培训、考核 院级制度 6 院级制度 标准培训 二、制度的修订、培训、考核 7 1.分工明确，各负其责 2.标准明确，思路统一 3.确定指标目标值 4.日常督导目标监测 2017 修订订医院感染全面质质量管理与持续续改进补进补 充方案
3、8 二、制度的修订、培训、考核 考 核 标 准 9 三、管理 强调病区应建立医院感染管 理小组，全面负责病区医院 感染管理工作； 01 03 0204 建立科室感控组织架构 根据规范制定制度 并落实。 强调病区负责人为第一责任 人； 10 1.院科两级质控三级架构 组织架构 11 科 室感控医生感控护士科 室感控医生感控护士 ICU陈俊轶刘文英心内一崔继婷陈 超 供应室孙 涛 心内二杨晓雪王小红 检验科胡地侠 心内三张景鑫王 炎 抽血室 夏 冬心内四 崔丽娜 急诊科王 浩杨玉娇五官科病房王志杰金鑫 口腔科张惠芳郝艳丽儿 科程渊博张小翠 输血科靳志敏 妇 科田 霞王燕艳 血透室田 青赵素华泌尿外
4、武俊平马学砚 导管室 薛维娜乳腺科孙 岩任 菲 胃肠镜刘 坤任静茹神外科吕 超李淑华 手术室刘曦楠梁慧婷骨一科李金玲李 娇 产 科杨向荣李林键骨二科王大伟王 玲 消化科唐秀丽路志芳普外一唐建坡冯美丽 老年科武俊华成功伟普外二郭鹏伟刘 实 呼吸科韩宝勇柳娟娟康复科病房戈利生屈凌玉 神内一侯 霞忻婷婷心胸外刘 琳李凤兰 神内二武 星孙敏敏内分泌一尚宏博何儒霞 肾内科张琳琳朱 琪内分泌二辛丽娟李银踭 2、全院感控成员 3、相关人员的培训 教 育 与 培 训 强调对医务人员尤其是保洁员、患者 和进入医疗机构的其他人员的培训。 1、组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识 ，并考核掌握及执行情况。 2
5、、考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与 消毒、手卫生、职业防护等，并根据其知识掌握情况 开展相应工作。 3、对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理 相关知识如手卫生、隔离等的宣传及培训。 13 四、医院感染暴发的监测 3、 监测系统对预警病例筛查制定暴发处置预案方案 疑似演练脚 本 14 医院感染暴发报告及处置流程图解 -科室医院感染暴发应急预案演练 图1：，科室短时间内发生3例以上同种同源感染 病例的现象，立即给予消毒隔离措施 ，黏贴隔离 标识（床旁、床头卡、一览表、病历夹），告知 医务人员及保洁采取控制措施，并查找感染源。 图2：科室主任立即报告院感办；院感办对5例 以上疑似医院
6、感染暴发；3例以上医院感染暴 发，12小时内上报；10例以上的医院感染暴发 2小时内上报卫生行政部门。 15 图3：院感办流调组、消毒隔离技术组带 监测物品及时到达科室，进行调查核实， 确定疑似感染的存在。 图4：院感办对疑似暴发的情况进行初步了解 ：科室发病多少人、发病人群特征、发 病起始及持续时间。 16 图5：院感办马上上报岳树春副院长 ，岳 树春副院长指示：立即启动应急预案。并 安排分组进行边救治、边调查、边控制、 妥善处置。 图6：院感办消毒隔离组：对环境物体表面进行监测采 样，采样完毕后，即刻送微生物室进行培养。 17 图7：院感办消毒隔离组：指导科室采取相应的经验 性预防控制措施
7、，并对保洁人员消毒规范进行培 训。 图8：同期院感办流调组：现场讨论流行 病学，分析发病特点，排除因实验室检测方 法或医院感染检测系统方法的改变造成的医 院感染假暴发。 18 图9：同期院感办组织“医疗救治组”进行讨论， 专家研究治疗方案，并对患者进行救治。对与感染患 者密切接触的其他医务人员进行医学观察，观察至该 病的最长潜伏期或无新发感染病例出现为止。 经治医生要认真填写疑似医院感染暴发和医院 感染暴发个案调查表，报院感办 图10： 各小组将调查结果进行汇总，并提出 有效的预防控制措施，查找感染源，切断传播 途径，并对易感人群进行救治。 19 图11：三天后采样结果报告，确定感染 源、感染
8、途径完善相关防控措施。 图12：院感办撰写调查报告，进行上报：医院感染暴发发生科 室的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前 健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感 染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结 果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等。并 将结果回报分管院长及上级卫生主管部门 1周内不继续发生同类感染病例，或发病率恢复到医院感 染暴发前的平均水平，说明已采取的控制措施有效。 20 手卫生 隔 离 消毒物品 三管监测和预防 诊疗用品的 清洁与消毒 感 染 监 测 与 干 预 时 点 前 移 预 测 风 险 ， 管 理 风 险 ， 消
9、 除 隐 患 ， 保 证 安 全 五、医院感染预防与控制 物表清 洁消毒 职业防护 21 五、医院感染预防与控制 1、全院手卫生设施：非触式洗手池、 洗手液、干手纸巾、速干手消毒剂， 洗手流程图和洗手图示等。 2、有自查和督查，发现问题，及时改 进。 3、制定第一医院 外科洗手消毒技术视频供全院培训 1 手卫生 延迟符 1.取适量的手消毒剂揉搓至双手的每 个部位、前臂和上臂下1/3，认真揉 搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下 的污垢和手部皮肤的褶皱处。 外科手消毒步骤骤： 外科手消毒步骤骤 2.用流动水冲净双手、前 臂和上臂下1 /3。从手指 到肘部，沿一个方向用流 动水冲洗洗手和手臂，不 要在
10、水中来回移动手臂。 3.使用干手物品擦 干双手、前臂和上臂下1 /3。 4.免冲洗手消毒方法：取适量手消毒剂涂 抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1 /3 并认真揉搓至消毒剂干燥。（六步洗手法 5.刷手消毒方法（不建议常规使用）： 取 无菌手刷，刷洗双手、前臂、至上臂 下1/3，时间约3分钟。 5.用消毒毛巾依次擦拭手、前臂、肘的水迹，不得回擦。 6.手臂消毒：取消毒液涂于手臂、手部并揉搓，待消毒液 自行挥发至干燥，达到消毒目的。 外科手消毒步骤骤 25 五、医院感染预防与控制 1、重复使用的如弯盘、治 疗碗等，全部消毒供应中心集 中清洗、消毒或灭菌；无自备 包。 2、治疗车上物品上层放置 清洁
11、与无菌物品，下层放置使 用后物品；治疗车配备速干手 消毒剂，每天进行清洁与消毒 ，遇污染随时进行清洁与消毒 。 2 诊疗用品的清洁与消毒 26 五、医院感染预防与控制 3 物体表面、地面的清洁与消毒 1.每日对物体表面包括监护仪器、设备等湿式清洁；遇污染时及时进行污点清洁，制 定全院的看图说话，规范医护人员执行（污点清洁图解）。 27 污点清洁图解 血液或体液溅污及呕吐物、排泄物污染的清洁消毒 图1：物品准备：纱布若干，干净抹布（拖布） ，配置好的含500mg/l、1000mg/l含氯消毒液， 黄色医疗垃圾桶（袋）； 人员准备：穿工作服、戴口罩、戴一次性乳胶检 查手套 图2：各类风险区域的环境
12、表面一旦发生被患者血液、 体液污染时，立即放置警示标识，首先评估污染的面积 ，用大于污染面积2-3CM左右的蘸有1000mg/L含氯消毒 液的纱布平铺在污染物上。 注：对于经血传播的病原体（如乙肝、丙肝、HIV、梅 毒、分枝杆菌、细菌芽孢）污染的物品及物表，用 2000mg/L含氯消毒剂。特殊感染根据“消毒隔离制度”中 含氯消毒剂浓度要求执行。 28 图3：将医疗垃圾桶就近放置（没有就近放置 的垃圾桶，可以用医疗垃圾袋），用戴手套的 手将覆盖物包裹污染物，一起扔入黄色医疗垃 圾桶（袋），按感染性废物处置。 图4：操作人员脱去污染手套，洗手，更换手套。 29 图5：再以污染表面为中心，从 外围1
13、-2cm处，由外向内采用蘸 有500mg/L含氯消毒液的抹布（ 拖布）擦拭物体表面，作用时 间不少于30min。 图6：使用后的污染抹布（拖 布）放入污染区浸泡桶内， 500mg/l含氯消毒剂浸泡 30min后，清水冲洗后晾干备 用。 图7： 全部操作完毕后，脱去手 套。洗手 30 2.统一全院医院诊疗设备消毒要求 按照消毒隔离制度规范全院医务人员对诊疗设备的消毒 技术，特统一制定全院诊疗设备的消毒方法，医务人员按照以 下要求执行。本要求只规范全院统一配备的心电监护仪、注射 泵（输液泵）、心电图机、除颤仪、呼吸机的消毒方法。科室 专科诊疗设备严格按照说明书的要求制定设备的消毒方法，要 求科室人
14、员知晓并落实。 31 一、消毒的频次要求 设备统一要求做到每周、终末消毒，并做好相应的记录。 使用中各类诊疗设备每日进行清洁擦拭，遇有特殊污染及 时清洁、消毒擦拭。 医院诊疗设备消毒要求 32 医院诊疗设备消毒要求 二、各类诊疗设备的消毒方法 （一）.监护仪： 1、屏幕、血氧饱和度传感器探头：75%酒精擦拭。 2、血压袖带：取出气带，将袖带浸泡于500mg/L含氯消毒剂浸泡30min,再 用清水擦拭。 3、ECG导联线、设备机身：500mg/L含氯消毒剂擦拭后，作用30min再用 清水擦拭。 （二）.注射泵（输液泵）： 1、注射泵显示屏：75%酒精擦拭 2、泵线、机身：500mg/L含氯消毒剂
15、擦拭后，作用30min再用清水擦拭。 （三）.心电图机： 1、显示屏：75%酒精擦拭 2、导线、球体、机身：500mg/L含氯消毒剂擦拭后，作用30min再用清水 擦拭。 33 医院诊疗设备消毒要求 （四）.除颤仪： 1、体外电极板：使用后用蘸有清水的软布擦去导电膏和灰尘，并用洁净干布 擦干。 2、导联线、外壳的清洁：用清水软布擦拭，遇有特殊污染及时清洁、消毒擦 拭。 3、显示屏：75%酒精擦拭 （五）呼吸机 1、一次性呼吸机管路一人一更换，不得重复消毒使用。重复消毒的呼吸机管 路、湿化罐一周消毒一次。有创呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污 染时则应及时更换。 2、呼吸机外壳、按钮、面板
16、，使用75%酒精擦拭。 3、重复使用的呼吸机面罩75%酒精擦拭。 1、抽出的药液和配好的静脉输 注用无菌液体，放置时间 2小 时；启封抽吸的各种溶媒 24 小时。 2、无菌棉球、纱布的灭菌包装 一经打开，使用时间24小时。 3、碘类消毒剂、醇类皮肤消毒 剂应注明 34 五、医院感染预防与控制 4 消毒物品与无菌物品的管理（一） 35 五、医院感染预防与控制 5 隔离（一） 1、按照医院隔离技术规范的要求，引发隔离标识。 2、全院及重点科室一对一培训。 3、落实督导检查 36 五、医院感染预防与控制 6 三管、多耐、手术部位预防控制措施 VAP、CLABSI、CAUTI、SSI修订考核标准，院科 两级规范落实自查及督导，督导设专职人员，从监测系统 中抽
