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1、原创日期：修订日期：健康记录调查表本调查表中包含的所有问题均为绝密信息，它们将成为您的病历的一部分。姓名（姓氏、名字）： 男 女出生日期：婚姻状况： 单身 有伴侣 已婚 分居 离异 丧偶前任医生或转诊医生：上次体检日期：个人健康记录儿童期疾病： 麻疹 腮腺炎 风疹 水痘 风湿热 小儿麻痹症免疫接种和日期： 破伤风 肺炎 肝炎 水痘 流行性感冒 MMR 麻疹、腮腺炎、风疹列出其他医生诊断出的所有医学问题手术年份原因医院其他住院治疗年份原因医院是否曾接受过输血？是否请转到下一页列出您的处方药和非处方药，如维生素和吸入器列举药物名称含量服药频率药物过敏列举药物名称您的反应卫生习惯和个人安全此调查表中
2、包含的所有问题都是选答的，它们将被严格保密。运动 不活动（不运动） 适度运动（即爬楼梯、步行 3 个街区、打高尔夫球） 偶尔剧烈运动（即工作或娱乐，持续 30 分钟，每周少于 4 次） 经常剧烈运动（即工作或娱乐，持续 30 分钟，每周 4 次）饮食是否在节食？是否如果是，您是否在按照医生的指示进行医疗饮食？是否平常每天进餐几次？食盐摄入量分级 高 中 低脂肪摄入量分级 高 中 低咖啡因 无 咖啡 茶 可乐每天喝几杯/罐？酒是否喝酒？是否如果是，您喝哪种酒？每周喝几次酒？是否关注过自己的饮酒量？是否是否考虑过戒酒？是否是否喝醉过？是否是否有“暴饮”倾向？是否是否酒后驾车？是否烟是否抽烟？是否
3、香烟 包/天 嚼烟草 次/天 抽烟斗 斗/天 雪茄 根/天 烟龄 或戒烟年数毒品目前是否在使用娱乐性毒品或街头毒品？是否是否曾用注射针头给自己注射街头毒品？是否性性生活是否频繁？是否如果是，您是否在试图怀孕？是否如果不是在试图怀孕，请列出使用的避孕方法：性生活时是否有任何不适？是否与人类免疫缺陷病毒 (HIV) 有关的疾病（如 AIDS）已成为一个主要的公共健康问题。导致这种疾病的风险因素包括使用静脉注射毒品以及没有保护的性行为。您愿意同您的供养人谈论这种疾病的风险吗？是否个人安全是否独自生活？是否是否经常摔倒？是否是否出现过视力或听力下降问题？是否是否有预立指示或生前遗嘱？是否是否需要有关准
4、备它们的信息？是否身体虐待和/或精神虐待也已经成为这个国家的主要公共健康问题。这通常表现为口头威胁行为或者实际的身体虐待或性虐待。您愿意与您的供养者讨论这个问题吗？是否家庭健康记录年龄重大健康问题年龄重大健康问题父亲孩子 男 女母亲 男 女兄弟姐妹 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女外祖母母系 男 女外祖父母系 男 女祖母父系 男 女祖父父系心理健康压力是您面临的主要问题吗？是否是否感觉情绪低落？是否在压力下是否会惊慌失措？是否在吃饭或食欲方面是否有问题？是否是否经常哭泣？是否是否曾企图自杀？是否是否曾认真考虑过自残？是否是否有睡眠问题？是否是否找过心理顾问？是否女性问题月经初潮年龄：最后
5、一次月经的日期：经期间隔 _ 天是否出现过月经过多、失调、滴血、痛经或分泌物过多？是否怀孕次数 _ 活产次数 _是否怀孕了或者在用母乳喂养？是否是否接受过子宫扩张刮除术 (D&C)、子宫切除术或剖腹产手术？是否去年是否有过尿道、膀胱或肾脏感染？是否是否有血尿？是否是否出现过小便失禁？是否夜间是否出现潮热或盗汗？是否在月经期间或前后是否有过经期紧张、痛经、肿胀、月经不调或其他症状？是否是否有过乳房胀痛、乳房肿块或乳头溢液？是否上次哪天做的乳头和直肠检查？男性问题夜里是否经常起来小便？是否如果是，次数为 _小便时是否有痛感或灼烧感？是否是否有血尿？是否是否感到阴茎中有具有灼烧感的分泌物排出？是否是否排尿无力？是否过去的 12 个月中是否有过任何肾、膀胱或前列腺感染？是否是否无法将膀胱彻底排空？是否是否勃起或射精有困难？是否是否出现睾丸疼痛或肿胀？是否上次哪天做的前列腺和直肠检查？是否其他问题检查并确定您的以下部位是否出现或者曾经出现过任何明显的症状，并简要说明。皮肤胸部/心脏最近的变化发生在：头/颈背部体重耳肠内精神状态鼻膀胱入睡能力喉肠其他疼痛/不适：肺血液循环
