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1、头晕和眩晕的诊断,海军总医院 戚晓昆,Diagnose?,椎基底动脉供血不足 VBI or PCI,颈椎病或颈性头(眩)晕,梅尼埃病,前庭周围性眩晕,习惯性思维,存在的问题,“晕”的诸多相关概念欠清； 对头晕及眩晕很少进行认真思索； 头晕和眩晕诊断流程不明，即思路不清； 检查盲目：颈椎片,头颅MRI,TCD,MRA； 治疗盲从：中医正骨,小针刀,各种汤药,输液,内 容,头晕/眩晕的表现及概念 头晕/眩晕的病因分类 头晕/眩晕的常见病因及少见病因 头晕/眩晕的诊断流程 头晕/眩晕的某些疾病的临床表现特点 头晕/眩晕病例分析 头晕/眩晕的药物治疗,2009年-多伦多大学耳鼻喉科关于头晕(dizzi
2、ness)的描述：,“It is crucial to ask patient using words other than dizzy, as it may carry different meanings . Most commonly, the word is used to describe a variety of subjective symptoms, including vertigo, unsteadiness, light-headedness, generalized weakness, presyncope, syncope, or falling.”,Chan Y.
3、Differential diagnosis of dizziness. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 ;17:200-203.,“头晕”的相关概念,头昏 头晕 眩晕 晕厥前状态 晕厥 不稳或失平衡感,头晕,广义地说,头晕包括各种”晕”的概念,狭义而言头晕不包括眩晕.,一.头晕/眩晕的表现及概念,头昏,头沉 大脑不清晰感 头胀 头重脚轻 无旋转感 不稳感 100%均有体验,头晕,眩晕,睡眠障碍 食欲改变 心血管症状 消化道症状 恶心 呕吐,运动错觉 旋转感：翻江倒海 摇摆不稳， 波浪起伏 下落感 不敢睁眼 眼震 共济失调 可伴定位体征,二
4、.头晕/眩晕的分类,非前庭系统性眩晕,前庭系统眩晕,周围性 良性发作性位置性眩晕 美尼埃病 前庭神经元炎 迷路炎、淋巴管漏 中枢性 后循环缺血或VBI 脑梗塞/脑出血 脑肿瘤 脑炎或脱髓鞘病 混合性 偏头痛眩晕(等位症) 药物影响或药物中毒,内科系统病:心血管疾病(血压高低,心率失常);血液疾病;内分泌疾病; 环境及活动:高温,中暑,久立,过劳等 癫痫：复杂部分性发作 晕厥(前状态) 头外伤后综合征 视觉性：眼肌麻痹(痛性、MG等) 深感觉障碍：亚急性联合变性等 精神性:抑郁焦虑状态,三.头晕/眩晕的常见病因及少见病因,眩晕的常见原因 良性发作性位置性眩晕(BPPV) 偏头痛性眩晕或头晕(偏头
5、痛等位症) 精神源性眩晕: 焦虑抑郁状态 非前庭系统性眩晕(血压/药物影响/内科疾病) 椎基底动脉系统TIA10%,三.头晕/眩晕的常见病因及少见病因,眩晕的少见原因 中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等) 美尼埃病 椎基底动脉脑梗塞 前庭神经(元)炎,头晕病因概念与诊断的演变,增加 BPPV：第一位 偏头痛:儿童，老人等位症，常见 减少 VBI：PCI,无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现 颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识,神经科头晕门诊200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436,5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2006,五.头晕/眩
6、晕的常见疾病的临床表现特点,良性发作性位置性眩晕-耳石症 头位变化时发作眩晕: 起卧床,抬头,转头或坐梯,保持一定位置症状消失，直立行走时症状不明显 每次发作时间特点: 以秒来计,多在10s以内 发作时是眩晕，不发作时可为头晕或昏沉感； 少伴恶心呕吐 眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性 无听力下降、耳鸣及不稳感； 无中枢症候；听力检查及温度试验正常；,五.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点,偏头痛性眩晕（偏头痛等位症） 女:男=4-5:1,年龄2050岁 有或无先兆(眩晕可为)，视症状， 发作：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐(吐后症状)，畏声,畏光,喜静,烦糙。少数有短暂意识模糊。可有
7、视物模糊. 时间：持续1小时内(数十秒至数小时)，一般经过休息后或睡眠(次日)好转。 无或有明显头痛,头位变化时晕加重,无方向性。 或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变 前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。,五.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点,精神性眩晕或头晕 “眩晕”或头晕时间长,呈持续性无变化， 伴随症候多躯体化症状, 受外界及情绪变化影响大, 患者愿意找到客观病因：颈椎病或供血不足 愿意穷尽检查和药物治疗 应行精神状态评估。,Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Int
8、ern Med, 2001, 134:823-832.,五.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点,椎基底动脉TIA或VBI,后循环缺血(PCI) 患者多伴有动脉粥样硬化的病因，三高 起病往往发作比较急，症状持续短暂24h,多数在1小时内，有时可持续数分或十余分钟 症状有眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等。,1、后循环缺血概念的演变（PCI）,国内 1986年 第2次全国脑血管病的脑血管病分类 无VBI诊断 1995年 第4次全国脑血管病的脑血管病分类 增加VBI诊断 2000年 Caplan LR 后循环缺血（PCI） 国外：目前已用PCI取代VBI,2、后循环组成及血供特点,后循环
9、缺血-PCI概念：是由椎基底动脉供血不足(VBI)而来,并正取代原来的VBI概念 后循环:又称椎基底动脉系统。 后循环缺血：占缺血性卒中的20%。 血供特点：变异较多,侧枝循环较少； 供应的神经结构极其重要。,内耳的血液供应,基底动脉,小脑前下动脉,内听动脉(迷路动脉),内听道,耳蜗动脉,前庭动脉,3、后循环缺血与眩晕几点重要认识,PCI的几项重要认识 1.PCI定义:指后循环的TIA和脑梗死 2.颈椎骨质增生不是PCI的主要病因。,血流速度快=VBI？,TCD,颈性眩晕或头晕有证据吗?,X片/CT/MRI,缺乏证据的理论假设,骨质增生=颈椎病？,颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? 方
10、法：32例老年的VBI 与32例同年龄(平均年龄77.6岁)同性别对照，比较颈椎放射学表现 结果：两组放射学表现未见差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度 结论：没有理由将颈椎X线作为VBI的诊断常规 KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse Age 15, 57-59,颈椎病不是VBI的主要病因,转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？ 方法：对1108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈后TCD检查。 结果：136例有PCI症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压。28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现
11、仅有5例(无1例为头晕/眩晕)； 108例没有转头时出现PCI症状者与972例无PCI症状者相比,ECVA受压比率无差异(7.4%对4.3%) 结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状,颈椎病不是VBI的主要病因,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847,3、后循环缺血与眩晕的几点重要认识,PCI的几项重要认识 3. PCI的常见病因-动脉粥样硬化 4.主要机制：栓塞(40%). 5.虽然头晕和眩晕是PCI的常见表现,
12、但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI; 6.单纯头晕或眩晕者较少数是PCI,4.后循环缺血(PCI)的诊断,1.对头晕或眩晕为主诉,要Dix-Hallpick检查; 2.对疑为PCI患者应行头MRI,特别DWI检查, 3.颈椎有关影像检查不是诊断PCI的首选或重要检查,主要用于鉴别诊断. 4.CTAMRA或DSA对颈部及颅内血管病变更有价值,是判断PCI的重要检查. 5.关键是否存在脑动脉粥样硬化的危险因素及血管条件.,5.特殊情况后循环缺血扩血管药宜慎用,血压不高或偏低时； 血容量不足时； 缺血早期； 后循环血管条件较差时； 有后循环血管发育障碍； 可能存在颈内系统盗血时；,五.头晕/眩晕的
13、其他疾病的临床表现特点,前庭神经(元)炎 前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕，伴恶心呕吐， 眩晕多在12周减弱，34周缓解。 可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指 不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候 温度试验一侧轻瘫或全瘫,五.头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点,梅尼埃病(Mnire) 病因：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。 表现：“四大表现” 反复发作眩晕，每次数小时； 听力减退(随发作次数而明显) 耳鸣 耳内胀满感 温度试验：半规管功能低下 听力曲线：听力下降,五.头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点,脑干或小脑梗塞或出血 临床表现 眩晕、复视、眼
14、震；眼运动障碍 构音障碍、吞咽障碍 口周麻木、面部麻木；交叉感觉障碍； 头晕不稳感、共济失调、跌倒发作 下肢(四肢)无力，肢体麻木 听力下降、耳鸣； 神志模糊 枕部头痛,四.头晕/眩晕的诊断流程图,四.头晕/眩晕的诊断流程图,六.头晕/眩晕病例分析: 病例1,患者女性 52岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐3年，近半月发作频繁”而就诊。 3年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。 头颅核磁：可见脑腔隙，但报告写的是腔隙性脑梗塞。,经过询问,有偏头痛史， 20
15、岁左右开始发作，每年1-2次，发作时头痛、恶心、有时伴呕吐，严重时可有头晕或眩晕，也有视物模糊的发生，五年前头痛不再发作了。 该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏头痛相比，只是缺乏头痛的表现。 诊断偏头痛性眩晕.,六.头晕/眩晕病例分析: 病例2,患者男性，52岁。 主因“突发眩晕伴恶心6小时”入院。 患者早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。中午时慢慢起床，后来诊，目前头部不动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。 曾经于一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。 查体：神经系统未见异常。 查头颅CT、心电图未见
16、异常。,BPPV,诊断为PCI的几个病例: 病例2,女性,45岁. 发作性头晕/眩晕,伴脸红,言语困难2月 每次发作数分钟,无意识障碍，但轻度模糊 言语困难主要是表达上,找词困难 无脑血管病危险因素 初步诊断为TIA或PCI。 MRI及MRA均正常，如何诊断? 应该进行什么检查?,复杂部分性发作,诊断为PCI的几个病例: 病例3,女性,78岁.发作性头晕,晕倒近一年.发作时有时言语迟滞.既往诊断帕金森病2年,头颅CT及MRI除脑室略扩大及数个小腔隙外,未见明显脑梗塞,脑子轻度萎缩,以颞叶及外侧裂外显著.初步诊断:PCI. 病史及查体:患者有痴呆(波动的特点),有视幻觉(给已故的不在身边的亲人倒水),面部表情少,不愿动,肌张力高.,DLB,七.头晕/眩晕的治疗,一般性治疗 病因治疗 药物治疗: 如高血压的治疗 非药物治疗: 理疗或手法复位等 对症治疗,七.头晕/眩晕的治疗,一般性治疗 静卧休息 避免声光刺激 精神紧张: 心理调整及心理暗示 环境 停药观察(怀疑药物所致),七.头晕
