新建腹腔镜

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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 腹腔镜在胃肿瘤手术的应用 普外科艾斌 1、腹腔镜简介 腹腔镜与电子胃镜类似,是一种带有微型摄像头 的器械,腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器 械进行的手术:使用冷光源提供照明,将腹腔镜 镜头(直径为310mm)插入腹腔内,运用数字 摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤 维传导至后级信号处理系统,并且实时显示在专 用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示 患者器官不同角度的图像,对病人的病情进行分 析判断,并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。 腹腔镜手术多采用24孔操作法, 其中一个开在人体的肚脐眼上,避 免在病人腹腔部位留下长条

2、状的伤 疤,恢复后,仅在腹腔部位留有1 3个0.51厘米的线状疤痕,可 以说是创面小,痛楚小的手术,因 此也有人称之为“钥匙孔”手术。腹 腔镜手术的开展,减轻了病人开刀 的痛楚,同时使病人的恢复期缩短 ,是近年来发展迅速的一个手术项 目。优点:1手术创伤小 2病 人术后恢复快 3住院时间快 4 病人术后疼痛轻 5腹部切口 瘢痕小,美观 6治疗效果与开腹 手术相同 。 发展历史 1901年,俄罗斯彼得堡的妇科医师Ott在腹前壁作一小切 口,插入窥阴器到腹腔内,用头镜将光线反射进入腹腔, 对腹腔进行检查,并称这种检查为腹腔镜检查。同年德国 的外科医师Kelling在狗的腹腔内插入一根膀胱镜进行检查

3、 ,并称这种检查为腹腔镜的内镜检查。1910年瑞典斯德歌 尔摩的Jacobaeus首次使用腹腔镜检查这一名词,他用一 种套管针制造气腹。1911年美国Johns Hopkins医院的外 科医师Bernhein经腹壁的切口把直肠镜插入腹腔,用发射 光做光源。1924年美国堪萨斯的内科医师Stone用鼻咽镜 插入狗的腹腔,并推荐用一种橡胶垫圈帮助封闭穿刺套管 避免操作中漏气。1938年匈牙利的外科医师Veress介绍 了一种注气针, 可以安全地做成气腹;在做气腹时,可以防止针尖损伤针下的内脏。用折中安全穿刺 针制作气腹的主张被普遍接受,并沿用至今。真正针对性腹腔检查术的发明者是德国 的胃肠病学家K

4、alk,他发明了一种直前斜视135的透镜系统。他被认为是德国的诊断 肝脏和胆囊疾病的腹腔镜检查术的奠基人。他于1929年首先提倡用双套管穿刺针技术 。1972年美国妇科腹腔镜医师协会计划在以后几年中要完成近50万例的腹腔检查,这 种检查法已被妇科医师广泛接受。洛杉矶的CedarsSniai医学中心有近1/3的妇科手术 使用了诊断或治疗的腹腔镜技术。1986年Cuschieri开始作腹腔镜胆囊切除术的动物实 验,1988年首届世界外科内镜代表会议上他报告了一例实验动物用腹腔镜施行胆囊切 除术获得成功,于1989年2月应用于临床。在人身上首次用腹腔镜作胆囊切除获得成功 的法国外科医师Philipe

5、 Mouret,1987年他在用腹腔镜治疗妇科疾病的同时给同一个病 人做了病变胆囊切除手术获得成功,但未报告。1988年5月,巴黎的Dubois在开展猪的 腹腔镜胆囊切除手术实验基础上也应用于临床,其结果在法国首先发表并在1989年4月 美国消化内镜医师协会的年会上放映了手术录像,一举轰动了世界。它首先震动了美 国的外科界,在美国兴起了腹腔镜胆囊切除手术的热潮,使腹腔镜胆囊切除术从动物 实验、临床探索阶段进行到临床发展阶段。1991年2月,荀祖武完成我国第一例腹腔镜 胆囊切除术,这也是我国第一例腹腔镜外科手术。10年来,我国已开展40多类腹腔镜 外科手术,病例已超过100多万。 术前吃一些清淡

6、的,提前一天住院,遵医嘱进 术前准备。 腹腔镜手术与传统开腹手术的区别 1、腹腔不被切开,不暴露于空气中。 2、借助于摄象系统手术野的暴露比传统手 术充分。 3、手术操作以上的部位不会 受到不必要的操作干扰。 4、切开、结 扎、止血主要依赖电凝外科来完成,手术 部位异物明显减少,粘连减少。 腹腔镜手术的特点及优势 腹腔镜是用于腹腔内检查和治疗的内窥镜。其实质上是一种纤维光源 内窥镜,包括腹腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统。 在完全无痛情况下应用于外科患者,可直接清楚地观察患者腹腔内情 况,了解致病因素,同时对异常情况做手术治疗。运用腹腔镜系统技 术,医生只需在患者实施手术部位的四周

7、开几个“钥匙孔”式的小孔, 无需开腹即可在电脑屏幕前直观患者体内情况,施行精确手术操作, 手术过程仅需很短的时间,治疗技术达到国际先进水平。 新型的 腹腔镜手术是现代高科技医疗技术用电子、光学等先进设备原理来完 成的手术,是传统剖腹手术的跨时代进步,它是在密闭的腹腔内进行 的手术:摄像系统在良好的冷光源照明下,通过连接到腹腔内的腹腔 镜体,将腹腔内的脏器摄于监视屏幕上,手术医师在高科技显示屏监 视、引导下,于腹腔外操纵手术器械,对病变组织进行探查、电凝、 止血、组织分离与切开、缝合等操作。 它是电子、光学、摄像等高科技技术在临床手术中应用的 典范,具有创伤小、并发症少、安全、康复快的特点,近

8、几年来,外科腔镜手术发展很快,可同时检查和治疗,是 目前最先进、最尖端的微创技术。在治疗外科疾病中的作 用已越来越受到人们的瞩目。并在国际上呈风靡性发展。 1使用范围 腹腔镜技术最适宜治疗某些良性疾病以 及早期肿瘤,比如对肝囊肿开窗、大肠肿瘤切除、食管裂 孔疝修补胃折叠术、腹外疝修补、胃平滑肌瘤切除、消化 道癌、胃肠穿孔修补、粘连性肠梗阻松解有独特的治疗效 果,此外对于甲状腺、乳腺、下肢静脉曲张、各种原因导 致的脾功能亢进的脾切除等疾病都可以进行微创治疗,效 果显著。 腹腔镜的优越性 对腹腔干扰少、损伤小,能保持机体内环境的稳定,可直视盆腔脏器 ,了解子宫、输卵管和卵巢的形态、大小、周围粘连等

9、情况,全面、 精确、及时地判断各脏器病变性质程度和病灶大小。 目前,国际 上又发展了许多腹腔镜的新技术,如手助腹腔镜、无气腹腹腔镜、微 型腹腔镜、经阴道注水腹腔镜等等,此外,腹腔镜手术还可用于盆腔 重建,如盆底缺损修补、阴道侧壁缺损修补、肠疝修补、宫骶韧带折 叠缩短、阴道骶骨固定等。 1、 患者创伤小:腹腔镜手术腹部穿 刺镜下手术,既避免了传统手术的开腹,在解除病痛的同时又避免了 留下手术疤痕的尴尬。 2、 住院时间短:腹腔镜手术因其创伤小 、术中对临近脏器的干扰和影响小,术后2-3天即可痊愈出院。国内 一组经腹和腹腔镜术后平均住院日对比分别为11.8天、6.3天。 3 、 节省费用开支:秉着

10、为病员服务、为让更多病员享受高水平医疗服 务的原则,该手术与同种病开腹手术收费相当。 4、 疗效显著: 腹腔镜手术因其不开腹、微创,进一步减少了开腹手术后盆腹腔不同 程度的粘连。(剖腹术后发生粘连原因是纤维蛋白溶解酶活性受到抑 制。)。 腹腔镜手术常见并发症 腹腔镜手术的共有并发症系指在整个腹腔镜手术谱中都可能遇见的一 些并发症,这些并发症并不局限于某一确定性的腹腔镜手术中。根据 其发生的原因,大致可分为以下两类: (1)腹腔镜手术的特有并 发症。此类并发症仅见于腹腔镜手术,而在传统的术式中是不会发生 的。这类并发症主要有: 腹腔镜需要建立气腹,气体的选择: 一般采用CO2,气体,如用氧气和空

11、气,一方面因在手术过程中一般 都使用电刀,氧气助燃,另一方面会增加空气栓塞的危险,而CO2在 血液中的溶解度10倍低于氧气,是新陈代谢的正常产物,并且经腹膜 吸收后很容易经肺泡排出,CO2气体可直接注入人体血管内,当注入 速度低于100ml/min时,并不引起体内PaCO2的明显改变,只有当注 入速度超过150ml/min时,才会出现心动过速和明显的血流动力学改 变。与气腹相关的并发症,如高碳酸血症,皮下气肿,气体栓塞等; 腹腔穿刺相关并发症。如腹内空腔或实质性脏器损伤,腹膜后大血 管损伤等,经穿刺孔疝出的戳孔疝也应归于此类并发症; 特别是既往 有腹部手术史的患者多同时有肠管和大网膜与腹膜的广

12、泛粘连。手术 时有两处易造成损伤。一是气腹针穿刺和进第1个穿刺套管时。此时 易损伤粘连于此的大网膜和肠管。预防办法是按操作要领穿刺,如估 计粘连严重,可采用开放式腹腔镜插管技术。二是分离肠管与其他器 官的粘连时,术前应做肠道准备。术中尽量使用水分离和剪刀锐分离 ,看清解剖关系,分离时由浅入深,由疏松到致密。忌用暴力下推小 肠的方法,易造成小肠撕裂伤。 腹腔镜专用手术器械性能缺陷 或使用不当所致的并发症,如电热损伤引起的胆管缺血性狭窄,高频 电流的“趋肤效应”造成的空腔脏器穿孔。 (2)腹腔镜手术的传统并 发症。此类并发症本质上与传统术式的并发症是一致的,但其发生的 原因、机率、严重程度、处理办

13、法及转归却又不尽相同,如切口与腹 内感染、肿瘤术后的腹内或腹壁种植、胆道损伤、术后出血等 腹腔镜手术的步骤 以下是腹腔镜操作的基本步骤。 1、人工气腹 于脐轮下缘切 开皮肤1cm,由切口处以45度插入气腹针,回抽无血后接一针管,若 生理盐水顺利流入,说明穿刺成功,针头在腹腔内。接CO2充气机, 进气速度不超过1L/min,总量以23L为宜。腹腔内压力不超过 2.13KPa(16mmHg)。 2、套管针穿刺 腹腔镜需自套管自 套管插入腹腔,故需先将套管针刺入,腹腔镜套管较粗,切口应为 1.5cm。提起脐下腹壁,将套管针先斜后垂直慢慢插入腹腔,进入腹 腔时有突破感,拔出套管芯,听到腹腔内气体冲出声

14、后插入腹腔镜, 接通光源,并继续缓慢充气。 3、腹腔镜观察及完成手术 。 4、取出腹腔镜 检查无内出血及脏器损伤,方可取出腹腔镜,排 出腹腔内气体后拔除套管,缝合腹部切口,覆以无菌纱布,胶布固定 。 5、腹腔镜检查后处理: (1)应给予抗生素预防感染; (2)缝合腹部切口前虽已排气,腹腔仍可能残留气体而感肩痛和上 腹部不适感,通常并不严重,无需特殊处理。 腹腔镜胃癌手术 疾病概述 恶性肿瘤胃癌起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞,可发生于胃的 各个部位(胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少),可侵 犯胃壁的不同深度和广度。癌灶局限在粘膜内或粘膜下层的称为早期 胃癌,侵犯肌层以深或有转移到胃以外

15、区域者称为进展期胃癌。肉眼 或胃镜观察胃癌有多种形态,如表浅型、肿块型、溃疡型、浸润型、 溃疡癌(为慢性胃溃疡癌变)。显微镜放大观察癌细胞有多种类型( 组织学分类),如腺癌(占约90%,包括乳头状腺癌、管状腺癌、粘 液腺癌、印戒细胞癌)、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、类癌。更 细微的癌细胞内部的分子结构也有很多差异,因此,虽都称为胃癌, 即使肉眼和显微镜下所见类型是相同的,但个性仍有很大差异,目前 并不知晓究竟有多少个性独特的胃癌。 全球每年新发胃癌100余万,中国占42%,死亡约80万, 中国占35%,是胃癌发病率和死亡率最高的国家之一,发 病率和死亡率均是世界平均水平两倍多。资料显示1:

16、2007年,在我国前10位癌症中,(1)胃癌发病率为第二 位,死亡率为第三位;(2)发病率和死亡率的男女之比 均为2比1;(3)农村的发病率是城市的1.6倍、农村的死 亡率是城市的1.9倍;(4)死亡/发病比率(相当于患病后 的病死风险)为第八位。胃癌的发病率随着年龄的增加而 显著升高,发病的高峰年龄在50岁80岁,但已逐年呈现 年轻化趋势,胃癌中1935岁患者的比例40年来已从 1.7%升至当前的3.3%。 胃癌疾病治疗 手术是胃癌主要和传统的治疗手段,根据手术方式分为: 传统开腹胃癌根治术与腹腔镜下胃癌根治术,主要包括胃 部癌灶的切除、及尽可能清扫干净胃癌最可能转移到的淋 巴结。 胃手术切缘分3类:R0切除:胃切缘显微镜下 未见癌细胞;R1切除:胃切缘显微镜下见癌细胞;R2切 除:胃切缘肉眼见癌灶)。 淋巴结清扫范围

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