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1、糖尿病性ED的诊断和治疗 北京大学第一医院男科中心 北京大学泌尿外科研究所 糖尿病&勃起功能障碍 中国糖尿病患者：4千万 勃起功能障碍发生率：30-70% 内分泌功能障碍：性欲望减退 神经病变：勃起神经调节障碍 阴茎血管病变：阴茎海绵体充血障碍 糖尿病(diabetes mellitus,DM) 型：缺少胰岛素 型：胰岛素抵抗 中年人： 型多见 肥胖者： 型多见 并发症 糖尿病性眼病 糖尿病性肾病 糖尿病性血管病变 糖尿病性神经病变 糖尿病性ED(DMED) 糖尿病性血管病变 糖尿病性神经病变包括神经递质 内分泌的改变等因素 共同作用的结果，发生率高。 有的为首发症状。 血管因素： 内皮细胞:
2、eNOS生成减少,导致NO合成降低 advanced glycosylation end product(AGE) 高级糖基化终产物增加，导致平滑肌细胞舒张功 能受损 糖尿病引起血管内皮损伤，使内皮素生成增加， 使钙内流增多及收缩蛋白敏感性增加引起海绵体 平滑肌持久收缩和不能充分舒张 Hopfner RL.Diabetologia.1999 Aversa A et al.Drug Evaluation.2007 血管因素： 糖尿病的大血管病变直接 使阴茎血液灌注不足，并 与微血管病变协同作用， 导致海绵体缺血、缺氧，引起平滑肌的减少、纤 维组织含量增加及白膜损伤等。 神经因素: 海绵体组织中:
3、 nNOS eNOS 表达下降 iNOS表达升高 神经生长因子(NGF)表达升高 Hurt KJ.et al.Proc NAS USA.2002. 糖尿病患者阴茎末梢神经的自发性 神经病变 神经纤维减少 轴突变性 血管狭窄 引起性交感觉 异常或射精障 碍等 内分泌因素： DMED患者垂体性腺轴的紊乱导致促性腺激素的 降低，引起雄激素分泌的下降。 正常阴茎勃起依赖于阴茎解剖结构的完整，雄激 素下降可引起海绵体组织细胞的凋亡，使阴茎的 组织结构破坏而引起ED。 许松.综述.2004.中华男科学 内分泌因素： 阴茎组织中雄激素依赖区占60-70%,雄激素可通过 对NOS活性的调节影响这些依赖区，维持
4、勃起功能 ,雄激素降低导致依赖区域的”失控”。 雄激素下降可引起性欲降低、性交快感下降及性 高潮缺乏等。 Dinulovic D.Arch Androl,1990 心理因素： 糖尿病ED通常被诊断为器质性病变 但多数患者有心理因素：自卑、回避、焦虑等精 神因素均不可忽视。 心理因素与ED互为因果。 Aversa A et al.Drug Evaluation.2007 病史 其它伴随疾病 药物等 勃起功能评价 神经肌肉功能评价 内分泌功能评价 国际勃起功能问卷表-5（ IIEF-5) 评分 项目 012345 1 对阴茎勃起和维持阴 茎勃起的信心程度如 何？ 无很低低中等高很高 2 受到性刺激
5、后，有多 少次阴茎能坚硬插入 阴道的勃起？ 没有 尝试 性交 几乎没有完 全没有 只有几次有时或大 约一般时 候 大多数 时候 几乎每次 或总是 3 性交时，阴茎插入阴 道后维持阴茎勃起的 次数有多少？ 没有 尝试 性交 几乎没有完 全没有 只有几次有时或大 约一般时 候 大多数 时候 几乎每次 或总是 4 性交时，阴茎勃起和 勃起维持到性交结束 有多大困难？ 没有 尝试 性交 几乎没有完 全没有 只有几次有时或大 约一般时 候 大多数 时候 几乎每次 或总是 5 性生活满足度如何？没有 尝试 性交 几乎没有完 全没有 只有几次有时或大 约一般时 候 大多数 时候 几乎每次 或总是 IIEF5
6、总分=25分 轻度ED:16-21分 中度ED:9- 15分 重度ED: 8 硬度分级：1级 阴茎胀大但不硬 2级 硬度不足以插入 3级 能插入但不坚挺 4级 阴茎勃起坚挺 体格检查： 第二性征发育 外周血管检查 生殖系统检查 神经系统检查 实验室检查： 血常规 尿常规 血生化 血糖 肝肾功 血脂等 下丘脑-垂体-性腺轴功能检查 推荐评估项目： Rigiscan 夜间阴茎勃起检测（NPT) 阴茎海绵体注射血管活性药物(ICI) 阴茎彩色超声检查（CDDU) 神经肌电图 性激素 PDE5i+ AVS 实时勃起功能检测 正常勃起反应ED患者 阴茎夜间勃起功能监测（NPT) 正常 异常 阴茎勃起纵性
7、压力测定仪 阴茎海绵体彩色多普勒超声波检测 正常 动脉性ED 静脉性ED 糖尿病患者CDDU检查示：动脉供血不足 一项研究表明:在糖尿病ED和非糖尿病 ED患者中，收缩期最大流速(PSV)和内径 (R)有显著差异，而舒张末期流速(EDV)则 无统计学差异 神经肌电图 阴部神经潜伏时间延长 阴部神经传导速度减慢 球海绵体反射潜伏时间延长 躯体感觉诱发电位及振动感觉敏感试验 异常 糖尿病ED的治疗 文献称其为难治性ED 保守治疗：PDE5i+内分泌治疗 其它治疗方法 第一线治疗方法 口服药物疗法 睾酮替代治疗：十一酸睾酮 不统一,看效果. 选择性磷酸二酯酶V型抑制剂(PDE5I) 服药方法： Ch
8、ronic (scheduled use) dosing on demand dosing 一项4262例的SURE(scheduled use vs on demand regimen evaluation)研究表明： 20mg他达拉非按需服用 20mg他达拉非每周次服用 5-6周后观察：效果类似 Wespes E,et al.BJU Int.2007.99:121 病例选择： 43例 32-57岁 血糖控制良好 睾酮水平4 hours 异常勃起 合并症； 疼痛 阴茎异常勃起 海绵体纤维化全身性反应（头痛，低血压） 局部出血 第三线治疗方法- 阴茎勃起装置植入手术 阴茎勃起装置植入术： 辅助阴茎勃起进行性交的方法 国际勃起功能障碍学会指定 勃起功能障碍的标准治疗方法 不影响阴茎感觉、排尿、射精功 能和性高潮
