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1、佛教修行有苦修和顿悟之说,我们医生的成长也是如此!但是苦修到一定程度,突然间由于某人某话而顿悟哈,过关了!我的提示语言:1.不要因为血压低就首选升压药物!2.不要因为小便少就用利尿药物!3.不要因为有肾脏替代治疗,就忽略了液体控制!-不要过于相信中药,但也不要一概不与重视!病人高血压，糖尿病，肾衰，不要因为病人意识模糊就以为是高血压脑病，可能是低血糖昏迷，肾衰阶段，胰岛素要少用，切记！现在都在提倡腹膜透析,不要只顾有适应症就做,千万要评价下有无禁忌症!我有个糖尿病终末期肾衰患者,有脑梗死史,长期卧床.行CAPD后,顽固性气喘,肺部感染,最后die.后悔当初没有评价下基础肺功能!血肌酐不等于肌酐
2、清除率，肌酐清除率不等于肾小球滤过率，肾小球滤过率不等于肾功能！血管是慢性肾脏病病人的生命线，不要轻易破坏。不轻信别人，只相信自己。不依赖检验结果，更相信检查所见。“肾脏就是人体的污水处理厂，肾脏一罢 工，人体就变成一个大垃圾场。 ”对于慢性肾衰竭患者高血压，降压治疗不要完全相信指南！慢性肾衰竭所致的高血压是机体的适应性反应。当接近尿毒症的患者血压达标时，将更快的进入透析治疗。很多患者由于经济的原因，进入透析就意味着放弃、死亡!医生行为的准则是证据、患者意愿、个人经验的结合。不要以为血液透析病人脱水量越多，对病人越好（从省钱方面考虑）。其实脱水量越多，病人一方面容易出现各种并发症如低血压，失衡
3、，最主要的我觉得的透后病人容易出现烦渴，导致大量喝水，反而出现脱水量不够，给下次透析带来负担，给患者经济损失！肾病别忘记抗凝慢性肾衰竭治疗目的只能是延缓肾衰竭，不要企图逆转（这句主要告知自认为中医可以百病能治的医生）夜尿增加很可能是肾功能异常的前奏，千万别忘了做相关检查啊.不要忽视肾活检的重要性。肾脏病的最大特点是：临床表现往往与肾脏病理改变不一致。（记得好像是黎磊石院士说的）。临床表现轻，不一定病理改变轻；相反，临床表现重，不一定病理改变就特别严重。对肾脏疾病的治疗，一定要结合临床表现和肾活检结果综合考虑。不能因为有马兜铃酸的问题就把中医中药一笔抹煞查房时主任常提到的：1咽部或皮肤感染后23
4、周，出现颜面浮肿，少尿者，应即想到急性肾炎的可能。2无痛性血尿，要当心泌尿道肿瘤。3发作性腰部剧痛伴血尿者，要考虑泌尿系结石。4女性患者发生膀胱刺激症状或/和腰痛者，要想到泌尿系感染。5男性老年人排尿不畅，常提示前列腺肥大。6 肾脏病患者一旦出现表情淡漠、厌食、嗜睡，应考虑早期尿毒症。腰痛、血尿，除了考虑泌尿系结石，别忘了IgA肾病。不要一看到浮肿就叫病人一口水也不能喝，限水也要有度，过度限水会导致有效血容量不足，肾灌注不足加重肾损害。肾病综合征永远要把扩容、抗凝放在利尿之前。中日医院谌贻璞教授常讲的两句话：1.内科大夫看病=思路+标准 2.临床大夫不临床，只会跟着化验单走，悲哀啊！1、 肾科
5、操作还是挺多的，比如肾穿、置管、造瘘等等。前辈教导结合自己实践下面这句话要好好体会 “胆大心细” ，好好体会，真正做到就能行了，呵呵。2、很多医院能开展肾穿操作，但往往标本送大医院病检，然后根据病理报告诊断治疗。老板曾告诉我说 “其实肾脏病理并不是很难，年轻医生也应该多分析分析片子，不能只看报告”。我想作为肾科医生，这点还是要汲取的，呵呵，可不能把病理撇一边。不要因为狼疮肾肾功衰，就准备替代，积极的强化治疗有逆转肾功的可能，失去时机，肾功不可逆，很痛心。我就见过这种病例，可惜啊！蛋白尿：小球滤膜有损害，小管重收有障碍，组织细胞有破坏，生理病理都存在。血尿：高倍视野超过三，全身疾病有感染，肾和尿
6、路有病变，临近器官有侵犯。白细胞尿：泌尿系统有炎症，临近侵犯也可能。不要一看到尿中有白细胞就想到尿路感染，在肾脏病免疫活跃的时候可能形成白细胞管型，特别是重症SLE，LN。特别是看到尿里面有几个白细胞就不敢上冲击治疗了，畏首畏尾的，延误了治疗的时机，一定要仔细询问病史。作为一名临床医生允许犯各种各样的错误，但应避免犯相同的错误；作为一名临床医生不能救治所有患者，但应认真对待每一位患者；作为肾脏病医生，不要因为电解质紊乱而错失一位患者的生命；作为肾脏病医生，宁可复杂的处理一位患者，也不应草草了事；最后，作为一位有追求的肾脏病医生，也千万不要忘了自己的家人。肾科医生不要有狼疮性肾炎终未期肾衰的概念
7、!可逆因素是存在的!只要认真肾功能是可以部分逆转的!(话左了点!好使!)千万不要把肾内科和泌外科截然分开；不要把肾积水、发热只考虑为结石，记得要排除肾结核！血管是透析病人的生命线，保护血管应先于进入终未期肾衰竭之前。有肾脏病的相关表现不一定是肾脏病！做一名合格的肾科医生大内科基础很重要！不要以为突然无尿就是急性肾衰，有可能是病人隐瞒病史，外伤导致的膀胱破裂肾性高血压，降压才是硬道理。不要有了替代治疗就忘了保护惨存肾功能。肾脏病患者一旦出现表情淡漠、厌食、嗜睡，应考虑早期尿毒症。男性老年人排尿不畅，常提示前列腺肥大肾单位肾痨不是肾结核!梗阻性肾病不是最终的出院诊断CKD、MHD患者低T3不一定是
8、甲减！Scr不是唯一的透析指征！缓慢、连续、低效，最终达到高效才是CRRT的原始含义！透析机不是脱水机，不要把病人脱成木乃伊！在任何情况下，水平衡很重要！不要以为股静脉导管比颈内静脉好插！肾脏病理报告不完全等于肾脏病理！肾脏病理描述不是病理诊断！作为临床一线的医生，不懂不是你的错，不懂装懂才是你的错！1. 痛风宜补碱，顽症可以考虑中药和雌激素。2.冬虫夏草虽然妙，中药汤剂也很好；排石颗粒也不错，就是份量有点少。不要因为美国提出CKD就把所有的慢性肾脏病简单的诊断为CKD，积极寻找病因，针对病因治疗，最重要。事实上我国的慢性肾小球肾炎的发病率在下降。腹透病人的Cr不能降的太低，理想值800-10
9、00.它是病人营养的标志，太低容易导致营养不良。指南是给下级医生看的,高级医生的任务是验证和修订它.肾脏就是一个下水道修理工，干最脏最累的活，却不被人重视。对不同分期的肾脏病患者化验正常值不要单纯看化验单上标注的参考范围，他们的很多目标值有一定自己的范围！肾衰患者如出现心律失常,尤其是出现房室传导阻滞,心率减慢,要高度怀疑高钾血症,应积极检查处理,如查心电图,电解质等,高钾的原因多为代谢性酸中毒所致,要特别注意,这是有血的教训的!急性肾炎不用治（多为自限性），肾病综合征不好治（有的疗效好，有的让人头痛），慢性肾炎没法治（没有特效治疗），到了慢性肾衰就有治（透析、肾移植）糖尿病患者出现尿毒症未必
10、就是糖尿病性肾衰竭关于CRRT、血浆置换或者血浆透析滤过等，不要过分追寻什么对照试验、不良等，因重症患者很难搞严格的循证医学，但是多了一治疗手段！1：肾脏病的患者有水肿、腰痛、多尿、尿频等症状,但是有水肿、腰痛、多尿、尿频症状的不一定就是肾脏病2上症+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。3上症+肾功能异常 。以上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。吃得越好，肾病越来找。肾脏承担着人体最脏、最累的排污工作，随着人们饮食结构的变化，高蛋白、高脂肪食物越吃越多，肾脏的工作压力越来越大，也就越容易提前“老化”。甚至提早“报废”。CKD（4-5）、MHD患者出现原因不明的意识障碍、精神症状要注意
11、排除尿毒症抗生素相关性脑病！小心使用免疫抑制，过度治疗作用相反，可能严重到引起肺部感染、重症肝炎致死，故保肾更要先保命！对维持性血液透析的患者不要过分关注残余肾功能的保护！原因：1.残余肾功能，排除毒素等溶质的能力很差了！排水的能力还有点！2.过分关注残余肾功能：结果1透析不充分；2高血压普遍增高，且 不 易控制；3心脑血管发病率增加！肾脏病不一定就是肾小球疾病,也可以是小管或者间质疾病.是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿听到的最辛酸的一句话,一个14岁的尿毒症男孩临死前说:妈妈,求求你,我死后把我埋在井边吧!终末期肾病的病人血肌酐下降不见得是件好事，可能是由于
12、活动太少或营养不够，生活质量不高，是个危险信号！1、不要一见少尿无尿就以为急肾衰，先触摸、扣扣膀胱区再说。（有感而发：昨天急诊科又将一位尿潴留的病人按“急肾衰”收进我们肾内科，其他科也经常因病人尿潴留叫我们肾内科而不是泌尿外科去急会诊）2、对于75岁的老年人，不要为了降低毒素而让病人进入血透，血肌酐不是唯一的透析指征！我们的目的应该是提高病人的生存质量，是否进入透析重点要参考的是病人的尿毒症症状、基础疾病、并发症，尤其对有缺血性心脏病而尿毒症症状不重的病人进入透析要慎之又慎！（如果为了经济利益、完成任务指标就更不应该！）引用谌贻璞教授讲过的一句话:以前认为一般肾小球肾炎，肾小球病变决定预后。十
13、几年前，病理临床总结得出结论：对于广义肾小球疾病，更能决定其远期预后的是肾间质炎症和纤维化，而非肾小球病变。令人惊奇的肾脏-重视对早期肾损害的保护和一体化治疗肾病虽是一个单一的疾病，但由于其属于泌尿系统的重要器官，担负着维持集体内环境稳定，使新陈代谢正常运行的重任。如肾脏受损初期不能给予控制，其病变过程就像顺水行舟一样，肾功能会日加下滑，而治疗则如逆水行舟一样，困难是非常大的，见效也是非常慢的。1 看肾穿报告不要只看最后的诊断，要看描述，小球、小管、间质和小动脉的情况一个都不能少！（负责的肾穿病理诊断医生会尽最大可能把重要的信息在“诊断结果”中传达给临床医生，但即使如此也不一定能涵盖所有内容）
14、2 肾活检病理与临床是骨肉相连，一旦剖离，后果惨痛！糖尿病肾病的诊断不能只看肌酐和尿素氮，如这两项发生异常，那可能就到肾病晚期了。而24h尿微量白蛋白及微量白蛋白排泄率是判断有无糖尿病肾病的有效指标，另外血、尿2微球蛋白的检测也对糖尿病肾病的诊断有一定帮助。因此，对糖尿病病人检测上述指标，可发现早期糖尿病肾病，然后采取积极治疗可延缓病情的发展。尿毒症病人不要等到没尿了、心衰了、肌酐高的吓人了才透析肾病综合征复发得找原因，慎重一上来就加激素对于肾脏病：不怕肾脏舯大，就怕肾脏缩小；不怕尿里五花八门，就怕尿里一片荒凉；不怕小便减少，就怕小便、夜尿增多！1.慢肾衰的病人是否开始透析不能单凭一个肌酐值或
15、内生肌酐清除率，而应该综合考虑患者的年龄、症状、基础病、合并症或共病等，甚至还要考虑到患者的经济情况。2.有糖尿病又有尿蛋白，不一定就是糖尿病肾病，也可能是糖尿病合并其他的继发或原发肾脏病，还可能是糖尿病肾病合并其他的继发或原发肾脏病肾病的预后：单纯血尿比蛋白尿要好不伴高血压的比伴有高血压的要好湿性肾病综合症比干性的要好（有水肿的比不伴水肿的好）高胆固醇但不伴甘油三酯升高的比高甘油三酯的要好肾功能正常的比肾功能异常的好肾科医生不要有狼疮性肾炎终未期肾衰的概念!可逆因素是存在的!只要认真肾功能是可以部分逆转的关于腹膜透析:每天超滤多少不是重点,关键是患者有没有浮肿,高血压及心衰(如有无胸闷,气促,肺部有无湿罗音)指南,永远要与实际相结合!理论是死的，临床是活的，死的与活的有机结合，死的也活了。容量不足就不会出现高血压了？尿量减少就是肾功能不全了？浮肿的病人容量一定过剩了？尿量多
