art讲课

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1、女性不孕症 现代辅助生育技术 2000年FIGO资料小结谢梅青 2000.122001.8,定义：婚后2年同居未避孕，仍未怀孕，为不孕症。 WHO将时间限制为1年。,不孕症原因： 占生育年龄夫妇的10%15% 女方原因40%， 男方原因40%， 双方原因20%,女性生育能力和年龄的关系 每个月经周期妊娠的可能性： 正常妇女为25% 末次产最大年龄平均40.9岁 自然妊娠最大年龄为57岁 妇女一生最多能自然生产15个,正常妇女妊娠需要的时间 时间 妊娠率% 3月 57% 6月 72% 1年 85% 2年 93%,年龄与生育率的关系： 年龄（岁） 1年妊娠率（%） 35 54%,年龄与不孕的关系：

2、 年龄 不孕发生率 15-24 4% 25-34 13% 35-44 30% 45 87%,30岁以后活产率每年递减3.5% 35岁 1/3不孕 40岁 1/2不孕 40岁的助孕术分娩率只有年轻人的1/3-1/2,年龄与流产率的关系： 年龄（岁） 流产率（%） 40 26%,生育力下降的原因在于卵巢 根据： 赠卵来自20-24岁 流产率为14% 赠卵来自35岁 流产率为44.5%,卵巢老化的原因： 绝经前10-15年，卵泡丢失加速 卵泡质量下降：卵母细胞染色体异常，线粒体DNA老化。 颗粒细胞端粒酶活性降低。,女性生育力下降的表现： 1 卵泡期变短，黄体期变短， 黄体功能不全。 2 诱发排卵药

3、物敏感性下降， 受孕率和着床率下降， 流产率升高。 3 FSH上升，LH、E2正常，抑制素水平下降。,女性不孕的原因 输卵管因素 40% 排卵障碍 40% 不明原因 10% 不常见因素（子宫和宫颈因素、免疫因素） 10%,输卵管因素 1炎症 化脓性炎症（人流、 刮宫术后) 淋菌性 结核性 沙眼衣原体 支原体 2 内膜异位症 3 输卵管发育异常,排卵障碍 卵巢外因素：FSH正常（PCOS、闭经溢乳、下丘脑垂体功能低下、LUFS、LPD） 卵巢内因素：FSH升高，E2下降（卵巢早衰、早期卵巢早衰、先天性卵巢发育不良）,不常见因素 子宫畸形 宫因素 免疫因素（ASA阳性）,不孕的相关检查 1.BBT

4、、诊刮、超声 2D3：FSH，LH，PRL，E2，T 3D22：P 4卵巢贮备试验 5子宫输卵管碘油造影（HSG）6宫腔镜 7腹腔镜 8抗精抗体 9性交后试验,BBT的评价 1.体温上升在LH峰后2日，p4ng/ml 2.少数有排卵者BBT单相 3.BBT估计排卵日与LH峰和宫颈粘液不一致,卵巢贮备试验（ORT） 1 月经第3天FSH水平、FSH/LH、E2 2 克罗米酚刺激试验 3 卵巢体积 4 窦卵泡数 5 抑制素水平,HSG的评价 1 的输卵管损伤无PID史 2 输卵管近端梗 3 HSG有治疗作用 1年妊娠率 油剂41.3%， 水剂27.3%,性交后试验的评价 1. 粘液中无精子、死精子

5、、1 20个活精子的妊娠率无差别 2. 有生育力者20%粘液中无精3 . 6/8性交后试验阴性者 陶氏 腔内有精 4. IUI可治疗,不孕症的治疗 1 药物治疗：诱发排卵，内异 症治疗 2 手术治疗：输卵管整形，内 异症治疗，输卵管插管再通术 （宫腔镜或放射介导） 3. 辅助生育技术,辅助生育技术-ART 1宫腔内人工授精IUI （intrauterine insemination） 2体外受精与胚胎移植IVFET (in vitro fertilization and embryo transfer) 1978年全球首例IVFET婴儿在英国出生 Edward医生 1988 年中国首例IVFE

6、T婴儿出生 张丽珠医生,第一代 IVFET（体外受精与胚胎移植） GIFT（配子输卵管内移植） ZIFT（合子输卵管内移植） TET（胚胎输卵管内移植） 第二代 ICSI 卵浆内单精子注射 （ intracytoplasmic sperm injection） 第三代 PGD 种植前诊断 （preimplantation genetic diagnosis）,常规IVFET技术 一超排卵 1自然排卵的调节 人类约40万个初级卵母细胞进入青春期，只有1%（约400个）发育至排卵，其他在发育过程闭锁。 卵泡的募集（Recruitment） 卵泡的选择（Selection） 卵泡优势化（Domina

7、nce） 优势卵泡产生的自分泌/旁分泌因子可以抑制其它非选择卵泡。,2超排卵理论基础 通过人为干预，防止过多卵母细胞闭锁，使多个卵母细胞共同发育成熟，不形成优势卵泡。 超排卵药物 Clomiphene 50100mg po HMG/r-HMG 75150iu im FSH/FSH HP/r-FSH 75150iu im HCG 5000-100000iu im GnRH-a 长效皮下注射 短效 喷鼻,超排卵药物组合 Clomiphene+HCG Clomiphene+HMG/FSH+HCG HMG+HCG FSH+HCG GnRH-a+HMG/FSH+HCG,超排卵方案 1长方案 GnRH-a

8、（D21）Gn（D5）HCG 2短方案 GnRH-a(D2)Gn(D2)HCG 3 超短方案 GnRH-a(D2数日)Gn(D2)HCG,二卵泡监测，HCG注射日，取卵 1阴道B超监测 D21 卵囊15mm 穿刺 D7 q3d 卵泡10mm q.0.d 卵泡14mm q.d 当1个卵泡16mm 2个卵泡15mm 当日9pm.HCG 10000iu im 3卵泡14mm 36h后取卵,12尿LH峰 卵泡14mm时开始8-12h测一次， 出现LH峰 注射HCG 10000iu im 24h后取卵,三体外受精与培养 1卵母细胞体外培养46h 2精子处理：上游法，percoll法, Isolate法

9、3培养皿上微滴受精（23个卵子加5000条活精子） 4受精卵培养与观察 发育阶段 距受精时间（h） 受精卵 1620 两细胞 2426 四细胞 4448 六八细胞 6472 桑椹胚 95100 囊胚 105120 破壳 125135,四胚胎移植与黄体支持 胚胎移植 168细胞期移植 2囊胚移植 黄体支持 1 D0，D3，D6 HCG 2000iu im 2 黄体酮 20mg im q.d 黄体酮栓 100mg q.d 3 HCG+黄体酮,五超排卵的异常反应 1OHSS：卵巢过度刺激综合征 (0.4%5%) 由于血管通透性增高，循环系统液体外移， 引起体腔积液，造成恶心，腹胀痛，尿少， 氮质血症

10、，血栓形成。 轻度 恶心，稍腹胀，卵巢5cm 中度 恶心，腹胀，腹水10cm 重度 腹胀痛，胸腹水，少尿等，卵巢12cm,OHSS治疗 轻中度门诊观察，停用HCG支持。 重度住院： 1.测BP，腹围，24h出入量，血电解质， 肝肾功能。 2.补充胶体，血蛋白，必要时利尿， 可以 给消炎痛，抗凝药物，强的松龙。 3. 停用HCG。 4. 必要时穿剌卵泡。 5. 无法纠正者要人工流产。,2 卵巢反应不良：Gn3支/d HCG日卵泡14mm的3个 3 多胎妊娠 4 早孕时使用GnRH-a 5 卵巢肿瘤与乳腺肿瘤发生,六配子及胚胎冷冻保存 1胚胎冷冻 程序降温慢速冷冻 快速冷冻 快速复温 受精后2天可

11、保存 2卵子冷冻 目前仍待解决技术问题 3囊胚冷冻 4精子冷冻 七选择性减胎术 妊娠810周进行，经腹或阴道 115%KCL胎心内注射 2. 胎心刺杀术,八赠卵，赠胚与代母技术 供体 受体 GnRH-a降调 超排卵 HRT 取卵 补佳乐28mg/d 黄体酮50100mg/d 取卵日起 体外受精 胚胎 子宫内胚胎种植 妊娠1012W停用HRT,ICSI（卵浆内单精子注射） 1992年比利时成功第一例，1996年中国成功 适应于：严重少精症：一次射精200万/ml 少弱畸精症：一次射精200万/ml, 2级活力25%， 畸形精子85% IVFET失败者 输卵管阻塞或先天缺如 隐患：可能将遗传缺陷至

12、子代,PGD（种植前诊断） 90年代中后期研究较多，对比48cells胚胎行透明带钻孔， 吸取12个卵裂球进行分子生物学研究。 PCR法： 检测X性连锁遗传病，单基因遗传病 FISH法： 检测非整倍体等染色体数目与结构异常,辅助孵出（AH） 机械法，化学法，激光法,IVFET技术新挑战 1培养系统的改进 a.共培养：与体细胞（如输卵管上皮）共培养 b. 序贯培养 c. 卵母细胞体外培养 2辅助孵出（AH）： 机械法，化学法，激光法 3卵子冷冻 4卵浆补充： 可提高40岁以上的妇女IVFET的成功率 5. 核移植,克隆助孕技术 clone：生物体通过无性繁殖形成的基因型完全相同的子代。 第一代

13、胚胎细胞核转移 第二代 体细胞核转移 供核胚胎细胞 供质 供核体细胞 卵母细胞 移核卵 重构卵 寄母 子代出生,2000年FIGO资料小结 一、超排卵方法 二、卵母细胞体外培养：共培养及序贯培养 三、辅助孵育技术 四、胚胎着床的相关因素、移植时间探讨 五、卵子及胚胎的冷冻保存 六、IVF-ET失败，ICSI失败 七、PGD,一、超排卵方法,1、（印度） clomiphene 100mg D3-D7 + FSH 75U D3 与 clomiphene 100mg D3-D7相比 排卵率相当，但C.C+FSH单剂的临床妊娠率 高，流产率低（P0.05）。,排卵率 妊娠率 足月分娩 C.C组 65.

14、8% 6.6% 5.8% C.C+FSH单剂组 64.2% 19.5% 18.9%,2、（印度） 卵泡期加用印度草药M2 Tone及Aspirin 可提高妊娠率。,3、（西班牙） 腹腔镜下卵巢激光打孔，对C.C抵抗者， 可有效地诱发排卵。 14例pcos对C.C抵抗（耐药） 腹腔镜下激光打孔 LH/FSH 下降 (2月后) 1年后LH/FSH恢复原水平 术后妊娠率达57%,4.(希腊) 欧加农的 FSH 50u/支 与雪兰诺的Gonal-F 75u 的促排卵结局相同。 5.(伊朗) Aspirin 75mg/d D1开始 prednisonone 10mg/d 可提高着床率,6.(香港) 在COH中,长方案GnRH-a 1.8mg与3.6mg效果一样。 7.(西班牙) 反复使用超排,不影响卵泡的募集, 也不能引起卵巢对Gn的抵抗。,8.（英国） 黄体支持可减少流产率,提高活产率。 黄体支持 流产率 活产率 低体重儿 自然受孕 32% 26% 56% 19% C.C组 56% 12% 67% 39% C.C+HMG组 62% 14% 67