【医院管理分享】：直型留置针联合改良塞丁格技术在儿童PICC置管应用海南省人民医院实践

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1、实践案例：海南省人民医院实践案例：海南省人民医院 直型留置针联合改良塞丁格技术直型留置针联合改良塞丁格技术 在儿童在儿童PICCPICC置管中的应用置管中的应用 践践 标标 准准 行行 规规 范范 工作工作2424年年 有有PICCPICC置管和维护资质置管和维护资质 静疗专科护士静疗专科护士 资 质 目标 提高一次穿刺成功率提高一次穿刺成功率 减少并发症的发生减少并发症的发生 汇报 内容 1.1.病例介绍病例介绍 2.2.执行过程执行过程 3.3.经验成效经验成效 4.4.管理方法管理方法 5.5.社会反响与评价社会反响与评价 病例介绍 1 患儿，郑XX，男，1岁10月，2014.10.03

2、确诊为“ 急性淋巴细胞白血病” 入院检查：血红蛋白43g/L，血小板39*10E9/L 查体：全身皮肤可见散在分布瘀点、瘀斑，重度 贫血貌，面色、甲床及口唇苍白，肝肋下2CM 所用特殊药物：长春新碱、柔红霉素、门冬酰胺 酶、10%NACL、10%KCL 血管通道选择决策 长长期留置 隧道 式导导 管 植入 式输输 液港 评评估静脉输输液治疗疗 短期留置 10天 中长长期 10天4周 长长期 10天4周 外周静脉条 件是否良好 静脉 ACF 可穿刺 静脉 ACF 可穿刺 是 外 周 留 置 针针 否 中 长长 导导 管 是 外 周 留 置 针针 否 中 长长 导导 管 是 P I C C 否 隧

3、道式导导管 中心静脉导导 管植入式输输 液港 pH在4-9 渗透压压600mOsm/L 外周静脉 短期留置 静脉 ACF 可穿刺 是 PIC C 中心 静脉 导导管 否 C V C pH4或9 渗透压压600mOsm/L 抗肿肿瘤药药物 中心静脉 1年 静脉 ACF 可穿刺 是 PICC 隧道式 导导管 植入式 输输液 港 否 隧道式 导导管 植入式 输输液港 判断pH/渗透压压 中华人民共和国行业标准静脉治疗护理技术操作规范.2014.05.01 1 抗肿瘤药物 2 患儿年龄小 ，周围血管条 件差 3预估治疗时 间约1年 执行过程：输液工具的选择 2 6.2.5 PICC宜用于中长期静脉治疗

4、，可用于任何性质的药物输注。 6.2.6 CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测。 6.2.7 PORT可用于任何性质的药物输注。 PORT 输液工具选择 02 CVC PICC CVCCVC 输液工具选择 02 参考文献：中华人民共和国行业标准静脉治疗护理技术操作规范.2014.05.01 王建荣，蔡虻，胡滨，等.输液治疗护理实践指南与实践细则M.北京：人民军医出版社，2010:28. 王晶波，王丽辉.锁骨下静脉置管在肿瘤化疗中的应用与护理J.中国实用医药.2011,6（15）：233/234. 不适用不适用 适用范围：任何性质的药物输注、血液动力学的适用范围：任何性质的药物输注、

5、血液动力学的 监测。监测。 存在问题：存在问题： 1 1、留置时间短：、留置时间短：2-42-4周（周（该患儿化疗预计约该患儿化疗预计约1 1年年） 2 2、CVCCVC穿刺失败易导致肺、动脉、胸腔损伤等并穿刺失败易导致肺、动脉、胸腔损伤等并 发症。发症。 输液工具选择 02 参考文献：中华人民共和国行业标准静脉治疗护理技术操作规范.2014.05.01 吕莎,师晓东.例植入式静脉输液港在儿童白血病化疗过程中的应用评价J.中国医疗设备.2011,26(12)42-43. 不作为首选不作为首选 适用范围：任何性质的药物输注适用范围：任何性质的药物输注 存在问题：存在问题： 1 1、费用昂贵。（、

6、费用昂贵。（家长不易接受家长不易接受） 2 2、需在全麻下置管。（、需在全麻下置管。（风险大风险大） 3 3、有文献报道：、有文献报道：白血病患儿不建议使用白血病患儿不建议使用 PORTPORT。 PORT PICC 输液工具选择 02 参考文献：中华人民共和国行业标准静脉治疗护理技术操作规范.2014.05.01 高飞，王艳，翟秋艳.小儿PICC与CVC两种深静脉置管长效通路的效果对比.国际护理学杂志，2013,32（4）：890-892. 适用适用 适用范围： 1、宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输 注。 2、留置时间:5天-1年 （该患儿化疗预计约该患儿化疗预计约1 1年）年）

7、 3、操作创伤较小，危险性低，安全留置易于护理。 4、置管难度低，省略繁琐的术前准备，无需使用麻醉 药物。 就是它了：就是它了： PICCPICC 该患儿首选贵要静脉进行穿刺，避 开肘窝，周围皮肤无感染，无破皮。 血管的评估 02 参考文献：中华人民共和国行业标准静脉治疗护理技术操作规范.2014.05.01 传统盲穿 操作方式的选择 02 改良 塞丁格 B超引导下 改良塞丁格 传统盲穿传统盲穿 02 操作前：操作方式的选择 参考文献：陈国珍.盲穿与超导下PICC置管的临床效果观察J.医学美学美容，2014,12:51. 孙悦.复方七叶皂苷凝胶与冷敷联合预防PICC所致机械性静脉炎的效果观察J

8、.天津护理.2011.19（1）：4-5. 缺点： 1、传统盲穿组件中的穿刺针型号较大，对患儿 的血管损伤大。 2、置管早期出现的静脉炎通常与穿刺插管时的 机械性损伤有关。 3、患儿血管细，增加了一次穿刺成功的难度。 太 粗 02 改良塞丁改良塞丁 格穿刺格穿刺 参考文献：任秀芹,吴贤翠,沈新梅,等.分级心理干预对肿瘤患者PICC 置管成功率和疼痛的影响 J .护理学报,2012, 19(4B):74-76. 朱红，茅惠丽，等.非超声引导下再改良塞丁格技术在PICC操作中的应用.护理学报，2014,21（21）：58-61. 缺点： 1、改良的塞丁格技术所用的18-20G套管针直径较长，穿刺

9、时手感差，不好把握针头的方向，一旦穿刺失败，再次穿 刺成功率进一步下降， 2、患儿看到又粗又长的穿刺针，会产生一定的紧张、焦 虑、抑郁、恐惧等不良心理。 操作前：操作方式的选择 太 长 02 B B超引导下超引导下 塞丁格穿刺塞丁格穿刺 缺点： 1、儿童血管细又小，在B超下成影模糊 不清。 2、患儿好动，使用B超会更加影响穿刺 成功率。 3、穿刺针进皮肤时，B超探头固定不 稳、移位。 操作前：操作方式的选择 B超下穿刺不作为首选方式 参考文献：肖嫔，邓映.留置针联合改良塞丁格技术在儿童PICC置管术中的应用.当代护士，2014,6:139-140. 02 直型留置针联合直型留置针联合 改良塞丁

10、格技术改良塞丁格技术 优点： 1、置管时，操作简易，导管留置血管端短，对血 管要求低，一次穿刺成功率高。 2、能有效保护护理人员，减少针刺伤的发生。 3、评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治 疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。 参考文献：肖嫔，邓映.留置针联合改良塞丁格技术在儿童PICC置管术中的应用.当代护士，2014,6:139-140. 操作前：操作方式的选择 短、细 参考文献：中华人民共和国行业标准静脉治疗护理技术操作规范.2014.05.01 医嘱 02 相关检查结果（操作前） 血血 常常 规规 凝血四项凝血四项 适合置适合置PICCPICC管管 血小板 89109/L

11、当血液肿瘤患者血小板计数 在20109/L以上的情况下， 行PICC置管是安全的，不会 增加患者局部出血的风险。 参考文献：方艳红，李丽香，等.血小板计数与血液肿瘤患者PICC置管后出血的相关性研究J.临床 护理杂志，2017,16（3）：41-42. 知情同意书知情同意书 02 操作前：用物准备 24G直型留置针、75%酒精、安尔碘、 0.9%NS100ml、利多卡因、咪达唑仑 1ml注射器、20ml注射器2个、2.5ml注射器1 个、弹力绷带、维护手册 塞丁格组件 PICC套管 护理包 为保证穿刺成功和手术切皮时的安全， 穿刺前遵医嘱使用咪达唑仑注射液镇 静,以确保患儿在术中能安静配合操

12、作。 02 操作前:患儿准备 参考文献：陆亚红，蒋婉丽，诸纪华.改良塞丁格技术在98例PICC置管患儿中的应用.中华护理杂志，2012,47（8）：704-705. 02 操作中 测量消毒 穿刺 送导丝 撤出 留置 针头 切开 皮肤 导入 插管 鞘 02 撤出 插管鞘 送进进 导导管 撤出 PICC管 导丝导丝 按小儿 穿刺部 位留体 外管长长 操作中 安装 连接器 贴膜 固定 02 T5 操作后：拍片定位 02 导 管 维 护 参考文献：中华人民共和国行业标准静脉治疗护理技术操作规范.2014.05.01 每周更换一次 有血液回流后 经肝素帽抽血 后及时更换 治疗间歇期每7天一次 在每次静脉

13、输液、给药前后 输注血液或血制品以及输注 TPN后 经导管输、抽血前后 液体的输入速度不正常 穿刺后第一个24小时更 换一次 每7天一次 敷料松动或潮湿时随时 更换 夏季及使用发汗剂的患 儿应及时更换敷料 更换肝素帽 冲洗导管更换敷料记 录 02 操作后：导管维护 使用情况：医院名 称、日期、刻度 维护情况：更换敷 料、冲封管、更换 肝素帽、护士签名 洗澡与活动洗澡与活动 更换敷料更换敷料 并发症观察并发症观察 02 健康宣教 洗浴前用保鲜膜缠绕穿 刺部 穿脱衣服时避免拉扯 避免撞击 尽量减少患儿剧烈哭闹 常规每周更换一次敷料，有异 常时随时更换 家属勿在家自行更换敷贴 需到当地就近的正规医院

14、维护 出现以下情况时应及时就诊： 体温升高大于38 穿刺部位出现局部红肿、疼 痛、有分泌物 穿刺点渗血，且按压无效 导管回血 穿刺部位的血管呈条索状 导管破损断裂等 参考文献：李志芳，杨晓灵，等.PICC置管术在白血病患儿中应用的临床观察及其护理体会.肿瘤药学，2012,2（2）：157-159. 03 经 验 成 效 20122017年PICC置管共237例，2014年10月开始采用直型留置针联合改良塞丁格技术置PICC管 04 管理方法：操作流程 评评估 准备备 操作过过程 观观察记记 录录 整理 1.病人的评估：一般情况：病情、年龄、营养及医师状态等；血管情况：凝血功 能；社会心理方面（

15、包括配合程度，对置管的接受及经济能力）；现病史、既往 史，是否存在置管禁忌症。2.环境的评估：隐蔽、舒适；空气净化程度适宜； 温湿度适宜。3.治疗：治疗情况；用药情况。 1.操作者准备。2.病人准备。3.物品准备：无菌物品：一次性治疗巾、无菌隔离 衣、无菌生理盐水、24G直型留置针针、20ml注射器2支、无菌手套2副、10*12透明 敷料、无菌胶布（可用无菌输液贴）、手快速消毒液；PICC穿刺包（治疗巾3 块、孔巾1块、止血钳2把、直剪1把、纱布5块、大棉球6个、小药杯2个、弯盘2个 ）；三项瓣膜式PICC穿刺套件；其它必需品：碘剂、75%酒精、皮尺、止血 带、胶布；根据需要准备：弹力胶布、2%利多卡因1支、1ml注射器1支。4.环境 准备。 1.核对 2.手卫生 3.评估血管 4.测量 5.消毒 6.穿隔离衣，铺巾 7.检查导 管功能及预 充导管 8.扎止血带，选择血管，确定穿刺点 9.安装导针器，进针，送导丝 10.局麻 阔皮，推鞘，撤导丝 11.送导管 12.撤导丝，修剪 13.安装连接器 14.贴膜。 1.记录PICC穿刺单、登记植入产品信息、填写PICC长期护理手册交病人妥善保 管。 2.观察置管部位有无出血、肿胀、疼痛等异常情况。 1.病人：体位舒适。2.用物：分类处置。