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1、胸膜疾病的诊断与治疗 重庆急救医疗中心 曹官铭 胸膜腔位于肺和胸壁之间,正常情况下 含有一层极薄的液体。当胸膜腔内液体 增多时,即称为胸腔积液 无胸腔积液:少 胸膜疾病 有胸腔积液:多 胸腔积液的初步诊断 病史、体征 胸部X检查 B超 有 无 确定诊断 排除诊断 病史及体征 病史:呼吸困难 体征:气管移向健侧、患侧胸廓膨隆 呼吸运动减弱、 叩诊:浊音实音 听诊:呼吸音减弱消失 (积液上方呼吸音增强) 300ml的积液体检多正常 单侧大量胸水而纵隔不移位原因 (1)主支气管阻塞,致同侧肺容积下降 (2)陷闭肺(胸膜间皮瘤) (3)纵隔固定:广泛侵润的淋巴结 胸部X线检查(表现) (1)、呈抛物线
2、 2cm,隔与下叶血管阴影重叠 消失。 侧位片隔前部有尖角形成 B超检查 灵敏度高,100ml液体可检出 穿刺定位可探测深度,范围 积液中沉淀物 局部纤维化或机化 胸膜肥厚 胸腔积液性质的判定(一) 漏出液 外观 淡黄、浆液性 透明度 透明、微浑 比重 1.018 凝固 不自凝 粘蛋白定性 () 蛋白定量 30g/L( 3g/dl) 低于血糖 500106/L 白细胞为主 胸腔积液性质的判定(二) 渗出液标准(美国) 蛋白:胸水/血清0.5 LDH:胸水/血清0.6 LDH:胸水血清正常植上限的2/3 LDH: 200IU/L 漏出液与渗出液指标敏感性与特异性 指标 敏感性 % 特异性% 1、
3、比重1.018 78 89 2、蛋白30g/L( 3g/dl) 93 85 3、胸水/血清蛋白 0.5 92 93 4、LDH200IU/L 72 100 5、LDH:胸水/血清0.6 88 96 6、2+4阳性 67 100 7、3+5阳性 81 100 胸腔积液几个有价值的指标 指标 异常值 有关疾病 红细胞 10万 肿瘤、创伤、肺栓塞 白细胞 10万 化脓性感染 中性 0.5 急性胸膜炎 淋巴 0.9 结核、恶性肿瘤 嗜酸 0.1 石棉、气胸、感染恢复期 间皮细胞 无 结核 糖mg/dl 40u/L 结核(类风湿关节炎、脓胸少) 胸腔积液形成的原因 胸腔液体生成增多 肺间质液体增多左心衰
4、、肺炎、肺栓塞 胸膜血管内压增高左右心衰、SVC综合症 胸腔液体蛋白质水平升高 胸腔压降低肺不张 腹腔内液体增多腹水或腹腔透析 胸导管破裂 胸腔液体吸收减少 壁层胸膜淋巴管阻塞 系统血管压升高 右心衰、SVC综合症 胸腔积液常见原发疾病 漏出液:主要与体循环因素改变有关 (1)胸膜毛细血管内静水压升高 心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静 脉受阻、腹腔透析、肺栓塞 (2)毛细血管内胶体渗透压降低 肝硬化、肾脏疾病、粘液性水肿、 低蛋白血症 (3)其它 急性肺不张、胸导管破裂、淋巴 回流受阻 胸腔积液常见原发疾病 渗出液:主要与胸膜炎性改变有关 (1)毛细血管通透性增加 结核、肺炎、胸膜肿瘤、肺梗死、
5、 结缔组织病、膈下炎症 (2)淋巴引流障碍 癌性淋巴管炎 渗出液常见病因 国内 国外 第一位 结核 肺炎 第二位 肿瘤 肿瘤 第三位 肺炎旁 结核 第四位 结缔组织病 血胸 主动脉瘤破裂 外伤 自发性气胸(胸膜粘连带撕裂 ) 乳糜胸 胸导管破裂 脓胸 食管破裂 乳糜胸与假性乳糜胸 乳糜胸的原因 (1)肿瘤,约占50%,淋巴瘤占其中75% (2)创伤,约占25%,外科手术后最多见 (3)特发性, 约占15% (4)其它,约占10%,丝虫病、淋巴结病 、 结核、淀粉样变、肝硬化、心衰、 淋巴管异常 (5)中药 乳糜胸与假性乳糜胸 产生后果:大量丢失蛋白、脂肪、电解 质、碳酸盐、脂溶性维生素 及淋巴
6、细胞。导致营养不良 、 免疫力低下、代谢性酸中毒 胸水特点:乳糜样,2ml乙醚可澄清, 甘油三脂高于100mg/dl。并非 所有的乳糜胸都呈牛乳或 乳糜样 乳糜胸与假性乳糜胸 假性乳糜胸之特点: 总脂类升高,但甘油三脂低于50% (50mg/dl) 不含乳糜颗粒 苏旦3染色() 胆固醇生高 见于类风湿,结核等慢性疾病(平 均5年)。 恶性胸腔积液的原因 肿瘤 报道1 % 报道2 % n=634 n=133 肺癌 275 43 32 24 乳癌 157 25 35 26 淋巴瘤、白血病 52 8 34 26 卵巢癌 27 4 9 7 肉瘤 13 2 5 4 子宫和宫颈癌 6 1 3 2 胃癌 1
7、8 3 1 1 结肠癌 9 1 0 0 胰腺癌 7 1 0 0 膀胱癌 7 1 0 0 其它癌 23 4 6 4 原发癌不明 40 6 8 5 诊 断 详细询问病史:有无结核中毒症状、恶性肿瘤 病史以及发病时间的长短 临床症状:发热 、胸闷、呼吸困难、胸痛 体格检查:气管移位、胸廓饱满、呼吸动度减 弱、扣浊、呼吸音减弱或消失 X线检查 B超检查 胸膜活组织检查 实验室检查:胸水常规、免疫酶学、肿瘤标记 物 治 疗 1、积极抽胸液,防止胸膜增厚和粘连:大量胸 液初次抽液不超过800ml、第二次抽液不超过 1000ml (1)、复张性肺水肿 (2)、纵隔摆动休克、心脏停搏 2、病因治疗 结核:正规
8、化疗方案 在强力抗痨治疗下可在胸腔内注入激 素减轻症状 恶性胸腔积液:针对病因治疗 胸腔内注入化疗药物 顺伯 1030mg 胸膜腔粘连术 肺炎旁胸腔积液: 病因:肺炎、肺脓肿、支气管扩张 (脓性胸液、PH7.20、葡萄糖 60ug/dl 、G染色或细菌培养阳性) 针对细菌抗感染治疗 积极抽液、有粘连可胸腔注入SK 25万单位或UK10万单位 外科治疗 心力衰竭引起胸腔积液: 积极原发病治疗+强心、利尿、 必要时抗感染 肝源性胸腔积液:肝硬化,约5%出现胸水 (腹水经膈上小孔进入胸膜腔) 针对原发病治疗 病毒感染 (原因不明的渗出液相当一部分继发于 病毒感染,20%找不到原因) 特点:可自行吸收
9、、没有长期残留、不必 积极治疗 自发性气胸 自发性气胸是指在无外伤及人为因素情 况下脏层胸膜破裂,肺或支气管内的空 气进入胸膜腔引起的胸膜腔积气。 本病为内科急诊之一。 男女之比约为5:1,多见于2030岁的青 壮年,中老年人近年有增多趋势。 病因 胸膜下小气肿疱或较大的气肿疱破裂。 肺气肿大疱破裂。 肺结核 肺部感染金葡感染、肺脓肿、卡氏肺 囊虫肺炎、爱滋病、肺部真菌感染 肺部恶性肿瘤 气胸类型 闭合型(单纯型)气胸 交通型(开放性)气胸 张力型(高压型)气胸 临床表现 呼吸困难 胸痛 刺激性咳嗽 体征 气管健侧移位、患侧胸廓饱满、呼吸运 动及才触觉语颤减弱,扣诊呈鼓音,听 诊呼吸音减弱或消
10、失。 X线检查为诊断最可靠的方法。 治疗 一般治疗:卧床休息,止咳、吸氧、防 止便秘。 排气治疗 1、肺压缩20%且无呼吸困难者不需抽气 ,23周可自行吸收。肺压缩20%,或 症状明显者可每日抽气一次,每次量不 超过1000ml,直至肺大部分复张。 2、抽气效果不好可采用胸腔闭式引流,如 一周后不能复张者,可用负压持续吸引 ,或鼓励病人用力呼气(吹气球)等。 3、张力性气胸须立即采取排气措施。有条 件时应立即胸腔闭式引流。 手术治疗 胸膜粘连术 并发症及处理 血气胸:立即采用胸腔闭式引流,使肺 组织尽早复张,达到止血目的。积极补 充血容量,防止血压下降和休克。经内 科治疗无效应立即行手术治疗。 纵隔气肿和皮下气肿:单纯皮下气肿可 暂不处理,严密观察。纵隔气肿时吸入 较高浓度氧有利于纵隔内气体吸收。严 重者需在锁骨上窝切开排气。 谢 谢!