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1、胸膜疾病的诊断与治疗 重庆急救医疗中心 曹官铭 胸膜腔位于肺和胸壁之间，正常情况下 含有一层极薄的液体。当胸膜腔内液体 增多时，即称为胸腔积液 无胸腔积液：少 胸膜疾病 有胸腔积液：多 胸腔积液的初步诊断 病史、体征 胸部X检查 B超 有 无 确定诊断 排除诊断 病史及体征 病史：呼吸困难 体征：气管移向健侧、患侧胸廓膨隆 呼吸运动减弱、 叩诊：浊音实音 听诊：呼吸音减弱消失 （积液上方呼吸音增强） 300ml的积液体检多正常 单侧大量胸水而纵隔不移位原因 （1）主支气管阻塞，致同侧肺容积下降 （2）陷闭肺（胸膜间皮瘤） （3）纵隔固定：广泛侵润的淋巴结 胸部X线检查（表现） （1）、呈抛物线
2、 2cm，隔与下叶血管阴影重叠 消失。 侧位片隔前部有尖角形成 B超检查 灵敏度高，100ml液体可检出 穿刺定位可探测深度，范围 积液中沉淀物 局部纤维化或机化 胸膜肥厚 胸腔积液性质的判定（一） 漏出液 外观 淡黄、浆液性 透明度 透明、微浑 比重 1.018 凝固 不自凝 粘蛋白定性 （） 蛋白定量 30g/L（ 3g/dl) 低于血糖 500106/L 白细胞为主 胸腔积液性质的判定（二） 渗出液标准（美国） 蛋白：胸水/血清0.5 LDH：胸水/血清0.6 LDH：胸水血清正常植上限的2/3 LDH： 200IU/L 漏出液与渗出液指标敏感性与特异性 指标 敏感性 % 特异性% 1、
3、比重1.018 78 89 2、蛋白30g/L（ 3g/dl) 93 85 3、胸水/血清蛋白 0.5 92 93 4、LDH200IU/L 72 100 5、LDH：胸水/血清0.6 88 96 6、2+4阳性 67 100 7、3+5阳性 81 100 胸腔积液几个有价值的指标 指标 异常值 有关疾病 红细胞 10万 肿瘤、创伤、肺栓塞 白细胞 10万 化脓性感染 中性 0.5 急性胸膜炎 淋巴 0.9 结核、恶性肿瘤 嗜酸 0.1 石棉、气胸、感染恢复期 间皮细胞 无 结核 糖mg/dl 40u/L 结核（类风湿关节炎、脓胸少） 胸腔积液形成的原因 胸腔液体生成增多 肺间质液体增多左心衰
4、、肺炎、肺栓塞 胸膜血管内压增高左右心衰、SVC综合症 胸腔液体蛋白质水平升高 胸腔压降低肺不张 腹腔内液体增多腹水或腹腔透析 胸导管破裂 胸腔液体吸收减少 壁层胸膜淋巴管阻塞 系统血管压升高 右心衰、SVC综合症 胸腔积液常见原发疾病 漏出液：主要与体循环因素改变有关 （1）胸膜毛细血管内静水压升高 心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静 脉受阻、腹腔透析、肺栓塞 （2）毛细血管内胶体渗透压降低 肝硬化、肾脏疾病、粘液性水肿、 低蛋白血症 （3）其它 急性肺不张、胸导管破裂、淋巴 回流受阻 胸腔积液常见原发疾病 渗出液：主要与胸膜炎性改变有关 （1）毛细血管通透性增加 结核、肺炎、胸膜肿瘤、肺梗死、
5、 结缔组织病、膈下炎症 （2）淋巴引流障碍 癌性淋巴管炎 渗出液常见病因 国内 国外 第一位 结核 肺炎 第二位 肿瘤 肿瘤 第三位 肺炎旁 结核 第四位 结缔组织病 血胸 主动脉瘤破裂 外伤 自发性气胸（胸膜粘连带撕裂 ） 乳糜胸 胸导管破裂 脓胸 食管破裂 乳糜胸与假性乳糜胸 乳糜胸的原因 （1）肿瘤，约占50%，淋巴瘤占其中75% （2）创伤，约占25%，外科手术后最多见 （3）特发性， 约占15% （4）其它，约占10%，丝虫病、淋巴结病 、 结核、淀粉样变、肝硬化、心衰、 淋巴管异常 （5）中药 乳糜胸与假性乳糜胸 产生后果：大量丢失蛋白、脂肪、电解 质、碳酸盐、脂溶性维生素 及淋巴
6、细胞。导致营养不良 、 免疫力低下、代谢性酸中毒 胸水特点：乳糜样，2ml乙醚可澄清， 甘油三脂高于100mg/dl。并非 所有的乳糜胸都呈牛乳或 乳糜样 乳糜胸与假性乳糜胸 假性乳糜胸之特点： 总脂类升高，但甘油三脂低于50% (50mg/dl) 不含乳糜颗粒 苏旦3染色（） 胆固醇生高 见于类风湿，结核等慢性疾病（平 均5年）。 恶性胸腔积液的原因 肿瘤 报道1 % 报道2 % n=634 n=133 肺癌 275 43 32 24 乳癌 157 25 35 26 淋巴瘤、白血病 52 8 34 26 卵巢癌 27 4 9 7 肉瘤 13 2 5 4 子宫和宫颈癌 6 1 3 2 胃癌 1
7、8 3 1 1 结肠癌 9 1 0 0 胰腺癌 7 1 0 0 膀胱癌 7 1 0 0 其它癌 23 4 6 4 原发癌不明 40 6 8 5 诊 断 详细询问病史：有无结核中毒症状、恶性肿瘤 病史以及发病时间的长短 临床症状：发热 、胸闷、呼吸困难、胸痛 体格检查：气管移位、胸廓饱满、呼吸动度减 弱、扣浊、呼吸音减弱或消失 X线检查 B超检查 胸膜活组织检查 实验室检查：胸水常规、免疫酶学、肿瘤标记 物 治 疗 1、积极抽胸液，防止胸膜增厚和粘连：大量胸 液初次抽液不超过800ml、第二次抽液不超过 1000ml （1）、复张性肺水肿 （2）、纵隔摆动休克、心脏停搏 2、病因治疗 结核：正规
8、化疗方案 在强力抗痨治疗下可在胸腔内注入激 素减轻症状 恶性胸腔积液：针对病因治疗 胸腔内注入化疗药物 顺伯 1030mg 胸膜腔粘连术 肺炎旁胸腔积液： 病因：肺炎、肺脓肿、支气管扩张 （脓性胸液、PH7.20、葡萄糖 60ug/dl 、G染色或细菌培养阳性） 针对细菌抗感染治疗 积极抽液、有粘连可胸腔注入SK 25万单位或UK10万单位 外科治疗 心力衰竭引起胸腔积液： 积极原发病治疗+强心、利尿、 必要时抗感染 肝源性胸腔积液：肝硬化，约5%出现胸水 （腹水经膈上小孔进入胸膜腔） 针对原发病治疗 病毒感染 （原因不明的渗出液相当一部分继发于 病毒感染，20%找不到原因） 特点：可自行吸收
9、、没有长期残留、不必 积极治疗 自发性气胸 自发性气胸是指在无外伤及人为因素情 况下脏层胸膜破裂，肺或支气管内的空 气进入胸膜腔引起的胸膜腔积气。 本病为内科急诊之一。 男女之比约为5：1，多见于2030岁的青 壮年，中老年人近年有增多趋势。 病因 胸膜下小气肿疱或较大的气肿疱破裂。 肺气肿大疱破裂。 肺结核 肺部感染金葡感染、肺脓肿、卡氏肺 囊虫肺炎、爱滋病、肺部真菌感染 肺部恶性肿瘤 气胸类型 闭合型（单纯型）气胸 交通型（开放性）气胸 张力型（高压型）气胸 临床表现 呼吸困难 胸痛 刺激性咳嗽 体征 气管健侧移位、患侧胸廓饱满、呼吸运 动及才触觉语颤减弱，扣诊呈鼓音，听 诊呼吸音减弱或消
10、失。 X线检查为诊断最可靠的方法。 治疗 一般治疗：卧床休息，止咳、吸氧、防 止便秘。 排气治疗 1、肺压缩20%且无呼吸困难者不需抽气 ，23周可自行吸收。肺压缩20%，或 症状明显者可每日抽气一次，每次量不 超过1000ml,直至肺大部分复张。 2、抽气效果不好可采用胸腔闭式引流，如 一周后不能复张者，可用负压持续吸引 ，或鼓励病人用力呼气（吹气球）等。 3、张力性气胸须立即采取排气措施。有条 件时应立即胸腔闭式引流。 手术治疗 胸膜粘连术 并发症及处理 血气胸：立即采用胸腔闭式引流，使肺 组织尽早复张，达到止血目的。积极补 充血容量，防止血压下降和休克。经内 科治疗无效应立即行手术治疗。 纵隔气肿和皮下气肿：单纯皮下气肿可 暂不处理，严密观察。纵隔气肿时吸入 较高浓度氧有利于纵隔内气体吸收。严 重者需在锁骨上窝切开排气。 谢 谢！
