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1、神经内科常见头痛与 抑郁/焦虑 头痛是神经科最常见的临床症状之一 头痛是中枢神经系统疾病中最常见的临床症状 约有40%的人群一生之中体验过比较严重的头痛 以头痛为主诉的患者在综合医院神经内科门诊就诊者中约 占50% 郎森阳. 中国现代神经疾病杂志. 2005; 5: 229-232 头痛的终身患病率高 终身患病率(%) 一项纳入107项来自世界各地区的头痛相关的人口流行病学研究的分析结果 Stovner Lj, et al. Cephalalgia. 2007; 27(3):193-210 亚太地区各类头痛发病率 各 种 头 痛 1 年 患 病 率 % 的 中 位 数 一项亚太地区头痛流行病学
2、的回顾性研究 Peng KP, et al. Headache. 2014; 54(4): 610-618 国际头痛学会头痛障碍分类 (International Headache Society， HIS) 原发性头痛继发性头痛 颅神经病变性疼痛， 其他面部疼痛及其他类型头痛 偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛和其他 三叉自主神经性 头痛 其他原发性头痛 头痛归因于头和/或颈部外伤或损伤 头痛归因于颅脑和颈部血管疾病 头痛归因于非血管性颅内疾病 头痛归因于物质或物质的戒断 头痛归因于感染 头痛归因于内环境稳定失调疾患 头或面痛归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦 、牙、口腔或其他面部或头颅构造疾患 头
3、痛归因于精神疾病 头痛归因于躯体化障碍 头痛归因于精神疾病 颅神经病变性疼痛和 其他面部疼痛 其他类型头痛 Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). Cephalalgia. 2013; 33(9): 629-808 头头痛患者的精神和心理障碍需要关注 自20世纪纪80年代起，学者们们就注意到抑郁与头头痛之间间存在密切关系 抑郁头痛 头痛是抑郁症 患者最常见的 躯体症状 慢性原发性头 痛患者常伴随 抑郁状态 郎森阳. 中国现代神经疾病杂志. 2005; 5: 229-232 头痛
4、/头晕是常见的抑郁症患者的躯体症状 核心症状 心理 症状群 躯体 症状群 抑郁症状 躯体症状群： 睡眠紊乱 食欲紊乱 性功能减退 精力丧失 晨重夜轻 非特异性躯体症状 头痛或全身疼痛、头晕、周身不适 、胃肠道功能紊乱、心慌气短乃至 胸前区痛、尿频、尿急等 1. 沈渔邨, 等. 精神病学(第五版). 人民卫生出版社 2. Trivedi MH. J Clin Psychiatry. 2006; 67 Suppl 6: 27-32 3. Novick D, et al. J Affect Disord. 2013; 149(1-3): 182-188 焦虑也可导致患者出现头痛/头晕 胃肠道： 口干
5、、吞咽困难、上腹 不适、过度胀气、频繁 大便或腹泻 呼吸： 胸部紧缩感、吸气 困难 心血管： 心悸、胸部不适、 意识到心跳脱漏 泌尿生殖： 尿频或尿急、勃起障碍 、月经不适、停经 睡眠紊乱： 失眠、夜惊 过度换气： 头晕、手足刺痛感 、感到不能呼吸 肌紧张： 震颤、头痛、肌痛 牛津精神病学教科书(第五版,中文版),四川大学出版社 头痛是抑郁/焦虑障碍患者 就诊时最常见的主诉 N=2456 抑郁/ 焦虑 患者 各种 主诉 的比 例 (%) 头痛腹痛心悸胸闷腹胀经期 紊乱 情绪 不稳 焦虑 EPI Study. Data on file, Wyeth Pharmaceutical Inc. 头痛常
6、与抑郁/焦虑共病 头痛(尤其是偏头痛和慢性日常性头痛)与心境障碍和焦虑障碍的 共病率较高1 流行病学数据显示，与无头痛者相比，偏头痛患者 共病抑郁症、心境恶劣和双相障碍的风险增加4-5倍 共病广泛性焦虑障碍的风险增加4-5倍2 1. James L, et al. Headache 2006; 46(Suppl 3): S133-S141 2. Maizels M, et al. Headache 2006; 46(Suppl 3): S98-S109 偏头痛患者伴发抑郁/焦虑的比例高 Alvin E, et al. Headache 2005; 45: 493-506 患病率% 34% 10
7、%10% 2% 11% 2% 9% 2% 慢性紧张型头痛患者 抑郁/焦虑患病率约30% 抑郁/焦虑患病率(%) TSM_poster_APS_2006 28.9% 7.9% 32.6% 2.2% 头痛与抑郁/焦虑共病危害大 共病抑郁和焦虑虑障碍常会给头给头 痛患者造成较较差的疾病转归转归 ，降低患 者对对治疗疗的满满意度，并会增加医疗疗健康资资源的消耗和患者的医疗费疗费 用1 与无共病抑郁或焦虑虑的偏头头痛患者相比，共病者每年的医疗费疗费 用平均增 加约约4000-5000美元2 与无共病抑郁和焦虑虑的偏头头痛患者相比，共病者头头痛相关的致残率增加1 约约50%偏头头痛患者在抑郁发发作后头头痛
8、症状恶恶化3 抑郁共病偏头头痛对对患者的生活质质量有不良影响2,3 抑郁使头头痛症状更顽顽固，发发作更频频繁3 1. Smitherman TA , et al. Headache 2008; 48: 45-50 2. Maizels M, et al. Headache 2006; 46(Suppl 3): S98-S109 3. Hung CI, et al. Headache. 2006;46(3):469-477 应应重视头视头 痛患者的情绪问题绪问题 头痛患者合并抑郁/焦 虑比例高，需要对抑 郁/焦虑进行筛查 抑郁/焦虑的治疗可以 改善头痛的治疗结局 James L, et al.
9、Headache 2006; 46(Suppl 3): S133-S141 NE与躯体症状(疼痛)密切相关 NE和5-HT不仅在情绪调节方 面起重要作用，还同样被认 为是调节下行疼痛通路的关 键神经递质 NE和5-HT的作用是导致疼痛 阈值正常化以及降低疼痛的 敏感性 NE=去甲肾上腺素；5-HT=5羟色胺 皮层 外侧下丘脑 丘脑 杏仁核 髓质 GABA中间 神经元 痛觉感受器 谷氨酸P物质 骆艳丽, 等. 中华精神科杂志,2007,40(2):123-125. 文拉法辛作用于5-HT/NE/DA三个递质系统 全面改善抑郁、焦虑、躯体症状 文拉法辛作用于5-HT、DA和NA 3个递质系统 文拉
10、法辛 SRI NRI DRI 1. Stahl SM. Stahls Essential Psychopharmacology, 3rd Edition. 2008: 32-33 2. Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002; 63(1): 7-8 3. 童晓欣等. 医药导报, 2009; 28: 135-139 怡诺诺思快速改善抑郁、焦虑虑情绪绪 治疗时间(周) aP0.05 文拉法辛组 vs 安慰剂组；bP0.05 文拉法辛组 vs SSRIs组；cP0.05 SSRIs组 vs 安慰剂 文拉法辛(包括速释和缓释剂)剂量：75-375mg/d；HAMD：汉密尔顿
11、抑郁量表；SSRIs：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 第1周起文拉法辛组无抑郁情绪患者比例与SSRIs组相比有统计学差异，文拉法辛组焦虑症状 的改善与安慰剂组和SSRIs组相比有统计学差异 治疗时间(周) MAMD评分条目1(抑郁情绪) 评定为0分的患者比例(%) 治疗时间(周) 文拉法辛组(n=843) SSRIs组(n=743) (帕罗西汀、氟西汀、氟伏沙明) 安慰剂组(n=441) MAMD评分条目10(精神焦虑) 评定为0分的患者比例(%) 8项纳入2027例抑郁症患者的对照研究的合并分析结果 Silverstone PH, et al. Int Clin Psychopharmacol
12、. 2002; 17(6): 273-280 SSRIs：氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰和氟伏沙明等 *P0.001 vs 安慰剂组；P0.01 vs SSRIs组；P0.05 vs SSRIs组；P0.001 vs SSRIs组 治疗2周，文拉法辛组躯体症状临床治愈率与安慰剂组和SSRIs组相比已有统计学差异 躯体症状包括 ： 头痛、背痛、肌肉痛、丧失精力、疲乏等 安慰剂组(n=930) SSRIs组(n=3204) 文拉法辛组(n=3258) 临床治愈(躯体症状)率% (HAMD21量表的一般躯体症状评分 =0) 治疗时间(周) 怡诺思快速改善抑郁症患者的 头痛等躯体症状 Entsuah R,
13、 et al. Presented at 2003 APA Annual Meeting. San Francisco. USA 文拉法辛有效改善抑郁患者 疼痛等躯体症状 一项开放性、多中心临床研究，入组148例抑郁患者，文拉法辛缓释胶囊剂量为 75-325mg/d，平均剂量172mg/d，疗程8周，观察结果 怡诺思有效治疗抑郁和躯体症状怡诺思显著改善患者的疼痛等躯体症状 抑郁和躯体症状量表总评分 P0.0001 Plesnicar BK. Psychiatria Danubina.2010; 22: 413-417 P0.0001 抑郁和躯体症状量表单项评分 文拉法辛有效治疗抑郁症以及患者伴
14、 发的偏头痛 一项开放性研究，纳入72例抑郁患者，根据国际头痛障碍分类-第2版（ICHD-2） 分为偏头痛及非偏头痛两组，文拉法辛75mg/d治疗4周 HAMD、头痛评分 偏头痛组(n=38) HAMD、头痛评分 非偏头痛组(n=34) P0.001 P0.001 P=0.19 P0.001 P0.001 P=0.02 ICHD-2：国际头痛障碍分类-第2版 HAMD：汉密尔顿抑郁量表 Hung CI, et al. Psychiatry Clin Neurosci. 2012; 66(1): 8-16 怡诺诺思有效预预防偏头头痛 Adelman LC, et al. Headache. 20
15、00; 40(7): 572-580 一项回顾性、开放性研究入组56位慢性紧张型头痛患者（CTTH）和114位偏头痛患者，慢性紧张型头痛患 者之前使用过平均5种(0-18种)预防头痛药物，偏头痛患者使用过平均4种(0-13种)预防头痛药物，均显示无 效 患者平均服用文拉法辛6个月，剂量范围37.5-300mg/d，服用文拉法辛的中位剂量为150mg/d 平 均 每 月 发 作 次 数 偏头痛患者 P0.001 P0.0001 怡诺诺思有效预预防慢性紧张紧张 性头头痛 Adelman LC, et al. Headache. 2000; 40(7): 572-580 一项回顾性、开放性研究,入组
16、56位慢性紧张型头痛患者（CTTH）和114位偏头痛患者，慢性紧张型头痛患 者之前使用过平均5种(0-18种)预防头痛药物，偏头痛患者使用过平均4种(0-13种)预防头痛药物，均显示无 效 患者平均服用文拉法辛6个月，剂量范围37.5-300mg/d，服用文拉法辛的中位剂量为150mg/d 平 均 每 月 发 作 次 数 慢性紧张性头痛患者 P0.0001 P0.01 美国2012Neurology杂志发表的最 新偏头痛预防指南指出： -抗抑郁药中可预防性治疗偏头痛的 药物仅文拉法辛和阿米替林获得推荐 2012年美国偏头痛指南对文拉法辛的推荐 Silberstein SD, et al. Neurology. 2012; 78(17): 1337-1345. 加拿大头痛学会头痛预防指南
