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1、脑出血患者的治疗与康复训练 兰州军区兰州总医院安宁分院脑外科 高晨 引言 脑出血是一种急性和自发性的血液溢出 到脑实质内的过程。目前已成为中老年人死 亡的重要原因之一。它占所有收入院的卒中 病人的10-30%，并可导致严重的残疾和病死 率，其6个月的死亡率为30-50%。长期预后 不良，只有20%的患者6个月能恢复自理能力 。 临床上有脑出血、脑溢血、脑卒中、脑 中风等多种近似概念，非专科医师也常有混 淆的情况。所以，我们有必要首先将以上这 些概念加以明确。 基本概念及分类 脑 卒 中 出血 性脑 卒中 缺血性 脑卒中 （脑中 风） 脑出血 （脑溢 血） 蛛网膜 下腔 出血 内囊 出血 桥脑
2、出血 脑叶 出血 丘脑 出血 小脑 出血 脑室 出血 原发 性 继发 性 血栓性 脑梗塞 （脑血 栓） 短暂性 脑缺血 发作 （TIA） 多发性 脑梗塞 腔隙性 脑梗塞 栓塞性 脑梗塞 （脑栓 塞） 概念 脑出血，又称脑溢血，是指脑实质内血管破裂出血。其 常见原因是高血压。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常 高，是急性脑血管病中最严重的一种，发病率占所有脑血 管疾病的30%-40%，为目前中老年人致死性疾病之。中老 年人是脑溢血发生的主要人群，以4070岁为最主要的发 病年龄，脑溢血的原因主要与脑血管的病变、硬化有关。 血管的病变与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸 烟等密切相关。患者往往由
3、于情绪激动、费劲用力时突然 发病，表现为失语、偏瘫，重者意识不清，半数以上患者 伴有头痛、呕吐。 警惕！ 流行病学 1、发病率：在发达国家中，卒中是人群死亡第3位 常见病因，其中15%-20%为脑出血。在我国六城 市脑血管病流行病学调查中，完全性脑卒中的平 均流行率为719人/10万，发病率为219/10万，死 亡率为116/10万 2、性别和年龄：男性和女性比为1.5：1，好发中 老年人，65-74岁为35-44岁组的27倍。地区：在 流行率、发病率和死亡率上均存在地区差异，北 方比南方要高。虽然脑出血的发生率占脑血管病 的40%左右，低于脑梗死(51%)，但脑出血的致死 和致践率却高于脑梗
4、死，高血压脑出血急性期病 死率可达50%-75%。 危险因素 1、高血压是迄今为止最重要和普遍的危险 因素，由此直接导致的脑出血可占到60- 70%。 2、第二位可导致脑出血的原因是淀粉样血 管病，约占15%。 3、大量的酒精摄入和低胆固醇血症也可增 加脑出血的患病风险。 4、吸烟或应用抗血小板药物为脑出血的危 险因素。 诊断 1、脑出血可通过头颅CT确诊（图1）。 图 1:一位48 岁女性高血压患者早期CT 扫描（左）提示为一个中等量的右侧 壳核出血。此时患者表现为昏迷和左侧偏瘫，当其病情恶化为昏迷伴双侧去 大脑强直后复查头颅CT（右）示血肿扩大并破入脑室、梗阻性脑积水；24小 时内宣布脑死
5、亡。 2、认真查看出血图像和局部解剖可鉴别继发性脑 出血，如伴有蛛网膜下腔出血（提示动脉瘤）， 多发的额颞叶下部出血（提示脑外伤），血肿中 的液液平面（提示凝血功能障碍：图2）。 图 2:（左）右侧额部靠近颅骨的硬膜下血肿且血凝块中部与脑沟相连，提 示出血破入蛛网膜下腔，此为大脑中动脉动脉瘤的特点。（中）血肿内有 液平，提示存在未凝固血液，高度提示凝血功能障碍性出血。（右）左额 叶脑挫裂伤，位于右顶部头皮软组织肿胀的对冲部位。 3、血肿体积结合头颅CT时运用简易计算法:血肿量 =1/2长宽层面数(单位ml)的方法迅速估 计出 。 4、MRI在检测急性期出血方面与CT的敏感性相同， 但是常用于随
6、访研究，用于检测血管流空（常提 示动静脉畸形）、在梯度回波图像上寻找慢性脑 叶微出血以判断淀粉样血管病，或在增强扫描图 像上寻找新生物。 5、脑血管造影只用于鉴别脑动脉瘤、动静脉畸形 等引起的自发性脑出血。通过血管造影观察造影 剂活动性渗出到血肿中可帮助判断血肿的扩大， 并提示预后不良。 常规治疗 1、一般处理：绝对卧床休息，密切观察病情 ，避免外界剌激和不必要的搬动。有条件者应住 重点监护室(ICU)。 2、气道管理 （1）、神经系统情况的恶化和意识障碍使患者 丧失正常的反射，不能维持气道通畅，在这种情 况下需要立即行气管插管及机械通气。 （2）、气道不通畅会导致误吸，低氧血症或高 碳酸血症
7、，反过来使脑血管舒张颅内压升高。 （3）、插管时可使用不升高颅内压的镇静药（ 如异丙酚和依托米酯）和非去极化的神经肌肉麻 痹药物（如阿曲库铵和维库溴铵）。 （4）、开始呼吸次数和潮气量应当设置在维持 二氧化碳分压35mmHg的水平。应当避免过度通气 使二氧化碳分压低于28mmHg，因为这可能会使血 管过度收缩加重缺血。 3、血压 （1）、脑内出血后的血压越高，病情就越重死 亡率也越高。 （2）、尽快使平均动脉压降低能减少血肿的扩 散，但应维持足够的脑灌注压。 （3）、发病6小时内通常会出现血压明显升高 ，应当缓慢谨慎降压以避免脑灌注压的过度 降低从而产生血肿周围区域的缺血。 （4）美国卒中协会
8、出版的指南推荐： 既往有高血压病史者平均动脉压应 维持或低于130mmHg。 已行开颅术的患者平均动脉压应维 持或低于100mmHg。所有患者的收缩 压都应高于90mmHg， 颅内压监测的患者脑灌注压应当维 持在70mmHg以上。 （5）、急诊室降血压可以每10分钟一次重复 静推拉贝洛尔，剂量10mg至80mg均可。在重 症监护病房，持续静脉泵入拉贝洛尔、艾司 洛尔、尼卡地平（见附表）能够很好地控制 血压。 （6）、硝普钠会引起脑血管舒张使颅内压升 高，所以应避免使用。 急性脑出血的静脉降压药物 4、急诊降颅压治疗 昏睡或昏迷以及急性脑疝形成的患者适 合急诊降颅压治疗。 n头部抬高30度； n
9、按1.0-1.5g/Kg 的剂量快速滴入20% 的甘露醇； n并给以高通气使二氧化碳分压在28- 32mmHg。 这些措施能够快速有效的降低颅内压， 为神外手术（开颅术、脑室引流术或颅 内压监测器植入术）赢得时间。 5、止血治疗 一般脑内动脉出血难以药物制止，但对 点状出血、渗血，特别是合并消化道出 血时，止血剂还是有一定作用。可酌情 选用抗纤维蛋白溶酶剂。 6、颅内压的控制 （1）、大量的颅内脑出血通常伴随着高颅压， 脑组织偏移是与颅压梯度和损伤的聚集效应 相关的。 （2）、脑室内出血的患者上述问题将会更加恶 化，因为它能引起急性梗阻性脑积水。 （3）、颅内压应被监控，以便使用一套标准的 治
10、疗方法（见附表），可以很好的控制颅内 压，减少介入治疗，缩短治疗疗程。 （4）、脑灌注压不应低于60mmHg，当颅内压保 持在20mmHg以上超过10分钟后，降低颅内压 的介入措施应该被加强或采用。 监控患者的高颅压的逐步治疗方案 （5）、颅内压急性持续升高时需要再次复查头 颅CT以评价患者是否需要外科手术治疗。 （6）、如果患者表现烦躁不安或者与呼吸机对 抗时，应静脉使用镇静药，如异丙酚(0.6- 6.0mg/kg/h)或芬太尼(0.5-3.0g/kg/h)，从 而使患者保持安静的状态。 （7）、如果颅内灌注压降低(70mmHg)，使用 血管加压素如多巴胺(5-30g/kg/min)或者肾
11、上腺素(2-10g/kg/min)可以通过降低因不适 当灌注而引起的颅内血管扩张，从而导致颅 内压降低。 （8）、另外，如果脑灌注压升高(通常超过 120mmHg)，超过大脑自身调节水平时，静脉 使用降压药如拉贝洛尔、尼卡地平或者其他 类似药物有时可以起到与降颅压相同的作用 。 （9）、如果镇静和脑灌注状态未达到颅内压正常控制 标准的话，那么应该积极应用甘露醇和过度换气。 甘露醇的首次剂量为20%的溶液1.0-1.5g/kg，维 持剂量为0.25-1.0g/kg，根据患者对治疗反应可 以每隔一个小时增加一次剂量。 高渗盐水，如23.4%的氯化钠溶液，可以替代甘 露醇，尤其是需要增加脑灌注压时需
12、时刻注意防 止容量过大导致患者心衰或肾衰的发生。 过度换气很少在监控患者中使用，因为它对于颅 内压的影响只持续几个小时。联合应用渗透治疗 和过度换气可以改善预后，逆转脑疝的形成。 在大部分患者中，因大量出血而引起无法控制的 颅内压升高是致命的。 （10）、皮质类固醇如地塞米松不建议在脑出血患者中 使用，因为随机临床试验的结果并没有证实脑出血患 者使用皮质类固醇有效。 重症监护的管理 1、体位：为了减少颅内压，降低由于机械通 气引起的肺炎的危险性，患者头部的倾斜度 最好提高到30度。 2、液 体 （1）、等张液体如0.9%的氯化钠溶液（大约 1ml/kg/h）应该作为颅内出血患者的标准静脉输 液
13、。 （2）、0.45% 的氯化钠或者5% 的葡萄糖溶液中的 自由水可能加重颅内水肿，提高颅内压，因为这 些溶液降低了受伤脑组织的渗透压。 （3）、应尽量避免使用葡萄糖溶液除非患者存在低 血糖现象，因为血糖浓度增高对于受伤脑组织是 有害的。 （4）、全身的低渗透压状态（280mmol/kg）需要 用甘露醇或3%的高渗盐水处理。 （5）、水平衡状态需要靠液体平衡的控制、中心静 脉压的监测和体重的测量来完成。 （6）、将3%的氯化钠或者醋酸钠溶液（1ml/kg/h） 作为普通生理盐水的替代用于治疗那些存在外周 水肿的患者，取得了很好的疗效。目的是建立和 维持一个高渗（300-320mmol/kg）和
14、高钠（150- 155mmol/l）状态，这样就能减少细胞水肿，减少 颅内压增高的危险性。 （7）、当停止治疗时，上述治疗应该逐渐减少灌注 以避免渗透压的急剧降低，从而使水肿反复、颅 内压升高。血钠水平绝对不允许在24小时内降低 幅度超过12mmol/l。 3、抗癫痫治疗 （1）、脑内出血后30天临床癫痫发作的比率大概是 8%左右。1-2%的患者可出现癫痫的痉挛状态，而5 -20%的患者存在癫痫的危险性。 （2）、患者出血的脑叶部位是影响早期癫痫的独立 因素。 （3）、急性癫痫发作可以静脉给予安定（0.05- 0.10mg/kg）治疗，然后静脉给予苯妥英或磷苯妥 英的负荷量（15-20mg/k
15、g），或丙戊酸（15- 45mg/kg）或者。 （4）、脑叶出血的患者预防性应用抗癫痫药治疗可 以降低癫痫的发生率。 （5）、使用抗癫痫治疗持续一个月，如果没有发生 癫痫可以停用。 4、发热治疗 （1）、脑内出血患者出现发热非常常见，特别是在 脑室内出血后的患者更为常见，应该及时治疗。 （2）、脑内出血后持续性发热是患者预后不良的独 立影响因素. （3）、扑热息痛和物理降温可以用于持续性发热体 温超过38.3 摄氏度的患者； （4）、粘附性的体表降温系统和血管内的热量交换 管能更好的维持体温正常。 5、营养支持 （1）、所有神经功能受损的危重患者，需要在48小 时内给予肠内营养以减少营养不良的
16、危险性。 （2）、鼻十二指肠管能够降低误吸的危险性。 （3）、卒中后吞咽困难的患者立即使用鼻饲治疗与 卒中后一周内不使用鼻饲治疗的患者相比，能够减少 6%的死亡率。 6、深静脉血栓预防 （1）、脑内出血患者存在着深静脉血栓形成和肺栓 塞的危险，这是一个潜在的致命的并发症，因为患者 的肢体瘫痪，延长了制动时间。 （2）、入院后就应该让患者穿弹力袜。 （3）、前瞻性研究表明，发病后第二天开始皮下注 射低剂量肝素（5000单位一天两次）能够显著降低上 述并发症的发生，并且没有增加脑内出血的危险性。 （4）在同一时间窗用低分子肝素（如依诺肝素40mg 每天）可以达到同样的疗效。 外科治疗（附视频） 随着外科手术技术的提高及设备的改进，以及人 们对脑出血认识的提高，越来越多的患者可以通过手 术加以治疗。提高了病人的存活率和生存质量。外科 手术已成为治疗脑出血不
