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1、综合监管行业领域 重特大事故调查及案例分析 监管二司 苏洁 2013年11月15日 重特大事故调查现状3 1 特别重大事故 重特大事故调查现状3 1 重大事故 2001年以来，全国共发生各类 重大事故1143起。 重特大事故调查现状3 1 特别重大事故 重特大事故调查现状3 1 重大事故 重特大事故调查现状3 1 重点行业重特大事故特 点 （1）重特大事故得到了有效遏制。 7起 2001年 年均2起 近三年 特 大 事 故 71起 2001年 年均30起 近三年 重 大 事 故 重特大事故调查现状3 1 （2） 事故调查和事故预防工作任务依 然较重。 13年来至今尚无实现年度特大事故零 记录。
2、 重大事故每个月平均3起左右，13年 间的156个月中，单月零重特大事故的 只有2个月。 重点行业重特大事故特 点 重特大事故调查现状3 1 重特大事故特点 （3）重特大事故在部分时段还集中多发 。 特别重大事故： 2001、2011年分别在两天内各发生两起 特别重大事故； 2004年在3天之内发生4起特别重大事故 ； 2008年8天内发生两起特别重大事故； 重特大事故调查现状3 1 （3）重特大事故在部分时段还集中多发 。 重大事故： 2005-2013年间108个月份中，有60%的月 份发生了4起以上重大事故。 2005年，有2个月各发生9起、3个月各发 生7起重大事故。 今年2月份，在一
3、周之内发生了5起重大 事故。 重点行业重特大事故特 点 重特大事故调查现状3 1 （4）综合监管行业领域特别重大事故所 占比重上升。 30% 2011年以来 60% 重点行业重特大事故特 点 重特大事故调查现状3 1 重点行业重特大事故特点 （5）一些安全形势比较稳定的行业领域也发生 了特别重大事故。 工艺、技术、管理都相对规范的民爆企业 发生特别重大事故 ！ 重特大事故调查现状3 1 重点行业重特大事故特点 （5）一些安全形势比较稳定的行业领域也发生 了特别重大事故。 食品加工车间发生特别重 大火灾事故 ？ 重特大事故调查现状3 1 重特大事故调查工作成效 （1）安监部门在综合监管行业领域事
4、故调查中 的主体地位进一步增强。 重特大事故均由安监部门牵头调查。 北京、天津、黑龙江、湖北、上海、 新疆等省（区、市），在政府规章和文 件中明确规定重大事故由安监部门牵头 调查并担任调查组组长。 重特大事故调查现状3 1 重特大事故调查工作成效 （2）重点行业领域事故调查工作制度进一步健 全规范 全国有23个省以地方 规章或省政府文件形 式出台了事故调查规 定 重特大事故调查现状3 1 重特大事故调查工作成效 （3）重点行业领域重特大事故调查时效性进一 步增强。 493号令出台前（ 24起） 394天 275天 79天 2007-2012年 （13起） 今年（2起） 特别重大事故调查时间 重
5、特大事故调查现状3 1 重特大事故调查工作成效 （3）重点行业领域事故调查时效性进一步增强 。 重大事故调查时间 223天 108天 48天 重特大事故调查现状3 1 重特大事故调查工作成效 （4）事故调查在推动安全生产工作中的作用进 一步发挥。 包茂高速包茂高速 8.268.26事故事故 长途卧铺客车夜间停驶 央视央视2.92.9 上海上海11.1511.15 国务院出台关于加强和改 进消防工作的意见 重特大事故调查现状3 1 重特大事故调查工作成效 （5）事故调查在推动安全生产工作中的作用进 一步发挥。 包头包头11.2111.21 空难空难 推动除冰除霜成为民航一项 硬性规定 4.284
6、.28、7.237.23 铁路事故铁路事故 推动了我国铁路规章制度的 突破性改善 重特大事故调查现状3 1 面临的挑战 （1）社会公众对生产安全事故的关注程度不断 提高。 （2）高新技术在一些行业领域广泛应用给事故 调查工作增加新难度。 （3）异地事故应急处置和调查工作面临新挑战 。 （4）现行事故调查体制机制对安监部门协调能 力提出了很高要求。 特别重大事故典型案例分析3 2 包茂高速“8.26”特大事故 法律法规适用问题 异地事故调查和善后问题 直接原因认定问题 事故特点和 调查中的问题 特别重大事故典型案例分析3 2 包茂高速“8.26”特大事故 调查工作的主要做法 （1）法规适用问题。
7、 安全生产法、生产安全事故报告及调 查处理条例是否适用于道路交通事故调查？ 特别重大事故典型案例分析3 2 包茂高速“8.26”特大事故 调查工作的主要做法 （2）异地事故调查组织和善后赔偿 。 要求事故单位所在地省级人民政府一名负责同 志担任副组长、相关部门负责同志为成员。 召集相关省份负责同志召开协调会，协商善后 赔偿问题。 特别重大事故典型案例分析3 2 包茂高速“8.26”特大事故 （2）直接原因调查。 谁负主责？ 道路问题 是否是直 接原因？ 罐车改装 是否是直 接原因？ 邀请知名专家共21人，保证调查的公正、权威。 模拟试验在事故路段的加速、并线情况。 形成技术报告后连续召开三次讨
8、论论证会。 公开事故调查报告全文，请全社会监督。 特别重大事故典型案例分析3 2 包茂高速“8.26”特大事故 调查工作的主要做法 （4）推动整改措施落实。 改变了长途客运夜间组织模式。 进一步完善罐式危险化学品运输车辆的技术标 准和规范。 进一步完善高速公路技术标准体系。 促使道路运输车辆动态监管机制完善。 特别重大事故典型案例分析3 2 山东“5.20”特大爆炸事故 调查工作的四个难点 遇难人数核定 1 技术原因认定 2 现场工作组与事故调查组关系 3 行业监管与综合监管责任区分 4 特别重大事故典型案例分析3 2 山东“5.20”特大爆炸事故 调查工作的主要做法 （1）死亡人员的核定。
9、对现场的土石和 清理出的残渣进 行过网式筛查， 对清理的遗体碎 片进行DNA鉴定 比对。 特别重大事故典型案例分析3 2 山东“5.20”特大爆炸事故 调查工作的主要做法 （2）直接原因调查 聘请爆破、 工业炸药、民 爆等领域20 多名专家组成 专家组，勘察 取证。 特别重大事故典型案例分析3 2 山东“5.20”特大爆炸事故 （2）直接原因调查 乳化器 热合机 敏化机 根据搜集到的残存设备 的破坏程度、残存药品情 况，排除了乳化、热合、 敏化等生产作业环节导致 事故发生的可能。 特别重大事故典型案例分析3 2 山东“5.20”特大爆炸事故 （2）直接原因调查 根据现场勘察到的6个爆坑的形状，
10、以及碎片飞 散方向等分析，最终确定4号装药机为爆炸原点 。 特别重大事故典型案例分析3 2 山东“5.20”特大爆炸事故 （2）直接原因调查 静电 引爆 火灾 引发 装药机过 热引爆 炸药 自燃 敏感 物质 引爆 特别重大事故典型案例分析3 2 山东“5.20”特大爆炸事故 （2）直接原因调查 装有太安的 起爆件 雷管座 特别重大事故典型案例分析3 2 山东“5.20”特大爆炸事故 （3）责任单位和人员的确定。 依法依规，实事求是。 谁主管、谁负责，谁发证 、谁负责。 特别重大事故典型案例分析3 2 山东“5.20”特大爆炸事故 （4）整改措施落实情况 对起爆件中的装药作出明确规定。 制定工业
11、炸药不合格品及废药处理安全 技术暂行规定，对废旧药物回用与销毁 严格要求。 在工房出入口配备智能化门禁系统，对于 超员的将自动报警。 监管部门转变检查方法，普遍采用了调阅 对日常生产过程视频录像的方法进行检查 。 特别重大事故典型案例分析3 2 吉林“6.3”特大火灾爆炸事故 事故特点和面临的问题 技术原因复杂技术原因复杂 液氨泄露 现场存在燃烧及爆炸两种现象 管理原因面广管理原因面广 企业管理，厂房及制冷系统 设计、施工、监理 公安、消防、建设、安监、质检、工商、畜牧 调查时间紧调查时间紧一个月内完成施工调查，史无前例 特别重大事故典型案例分析3 2 吉林“6.3”特大火灾爆炸事故 调查工作
12、的主要做法 对对12个储储罐、25吨液氨、2600 吨腐禽处处置 对对18000平米车间细车间细 致勘察，提 取500余份物证进证进 行检验检验 深挖设计设计 、施工、监监理，设备设备 安装，安全出口等环节环节 存在问问 题题 应应急处处置 勘察、检验检验 追根溯源 19人移送司法，23人党政纪处纪处 分， 2名副省级领导级领导 ，体现现党政同责责 调查结论调查结论 公布后舆论舆论 反映平稳稳， 中央领导领导 同志予以肯定 严肃责严肃责 任追究 及时时公布情况 特别重大事故典型案例分析3 2 吉林“6.3”特大火灾爆炸事故 整改措施落实情况 吉林制定关于加快构建安全发展长效机制的意见 ，省安委
13、会调整，由省长担任主任、六位副省长 担任副主任。 公安部对人员密集场所及劳动密集型企业的生产加 工车间等开展消防安全专项整治。 公安部对堵塞、封闭通道和出口的行为集中执法， 组织媒体对10个城市的进行暗访。 国务院安委会部署9月至12月在全国深入开展涉氨 制冷企业液氨使用专项治理。 特别重大事故典型案例分析3 2 事故调查工作的几点体会 1.各级政府重视是做好事故调查工作 的前提。 中央领导同志对事故调查做出批示 总局领导作为调查组组长和副组长 每次都亲临现场 在事故调查的每个关键阶段，调查 组领导始终盯在现场，及时协调解决 事故调查中的难题 地方政府对事故调查工作给予大力 支持 特别重大事故
14、典型案例分析3 2 事故调查工作的几点体会 2.建立有效的调查工作机制是做好 事故调查工作的基础。 明确工作任务 明确职责分工 明确方法步骤 明确工作进度 明确工作纪律 特别重大事故典型案例分析3 2 事故调查工作的几点体会 3.提高事故调查报告质量是做好事故调查 工作的当务之急。 按照总局安全生产信息公开工作通 知要求，2014年要实现重大事故调查报 告全部全文公开。 特别重大事故典型案例分析3 2 事故调查工作的几点体会 4.抓好整改措施落实是事故调查工作 的最终目的。 建立整改措施落实情况“回头看”工作 制度，做到事故调查和整改措施落实并 重，使事故调查工作形成闭环，真正实 现用事故教训推动安全生产工作。 特别重大事故典型案例分析3 2 事故调查工作的几点体会 5.提高调查能力是做好事故调查工作 的重要保障。 应急处置能力 组织协调能力 统筹指挥能力 专业技术能力 政策法规能力 文字表达能力 特别重大事故典型案例分析3 2 国外事故调查的做法 I.更注重查明技术、管理方面的原因。 II. 事故调查机构具有独立性。 III. 事故调查人员准入门槛高。 IV. 对于事故的原因描述客观严谨。 V. 关注安全建议的实施与作用。 VI. 事故调查过程与结果公开透明。 谢 谢 ！
