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1、连续性血液净化的护理技术 南京医科大学第一附属医院血液净化中心 吕小林 概念 是指所有连续、缓慢清除溶质、水分、致病介是指所有连续、缓慢清除溶质、水分、致病介 质和毒素，调节内环境，对脏器功能起保护和质和毒素，调节内环境，对脏器功能起保护和 支持作用的各种血液净化技术支持作用的各种血液净化技术 连续性血液净化 治疗指征 复杂的ARF 肝功能衰竭 肾病综合征无法控制的水肿 乳酸酸中毒 全身炎症反应综合症 （SIRS） 严重创伤 多器官功能衰竭 (MODS) 挤压综合症 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 中毒、降温 急性重症胰腺炎 急性、慢性心功能衰竭 急性肿瘤溶解综合症 急性溶血 电解质紊乱：高钙
2、、高钠血症 连续性血液净化 治疗范围 临床应用范围在不断扩大，已远远超过了临床应用范围在不断扩大，已远远超过了“ “肾脏肾脏 替代治疗替代治疗” ”领域，扩展到了非肾脏病领域领域，扩展到了非肾脏病领域 已成为各种危重病救治中的重要手段之一已成为各种危重病救治中的重要手段之一 连续性血液净化 CRRT与CBP 连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT） 连续性血液净化治疗（Continuous Blood Purification, CBP） CBP的主要治疗作用 部分替代肾脏功能 清除炎症介质、有害的生物活性物质、清除内源性毒素、
3、 变性蛋白等 调节内环境平衡(容量、离子、酸碱、温度) 我科已成功开展的血液净化技术 CVVH（连续性静脉静脉血液滤过） HVHF (高容量血液滤过) CVVHD（连续性静脉静脉血液透析） CVVHDF（连续性静脉静脉血液透析滤过） SCUF（缓慢连续性超滤） PE（血浆置换） DFPP（双重血浆置换） HP （血液灌流） CPFA（连续性血浆滤过吸附） IA（免疫吸附） CRRT技术的优势 能较好地维持血流动力学的稳定 持续、稳定地控制氮质血症、维持水电酸碱平衡 为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障 在血流动力学不稳定、存在出血倾向时，仍能顺利进 行治疗 清除促炎和抗炎性介质和血管活性物
4、质 消除各类顽固性水肿 控制各种高分解高代谢状态 我院CRRT技术覆盖科室 重症监护病房 急诊科 老年医学科 心胸外科 心血管内科 普外科 脑外科 呼吸科 烧伤科 神经内科 骨科 血液科 妇产科 肿瘤科 介入科 消化科 内分泌科 微创外科 日间CRRT(Day-time CRRT) 日间进行CRRT 治疗时间8-12小时 各种治疗集中在日间 夜间停止CRRT 日间CRRT优点 血流动力学稳定 能有效清除尿毒症毒素 为营养治疗创造条件 减轻滤器凝血 使患者在夜间获得足够的休息 减少夜间医护工作量 降低费用,符合国情 历年CRRT治疗数量 血液净化中心血浆置换数量 CRRT主要技术要素 血管通路
5、滤器及血液管路 透析液 置换液 超滤率 抗凝技术 CRRT技术要素-血管通路 常用的血管通路 中心静脉单针双腔导管 股V常用，留置时间较短 颈内VCRF常用，留置时间较长 动静脉直接穿刺CRRT时一般不用 动静脉内瘘尿毒症患者用 血管通路 潜在的护理问题 感染 流量不足或堵塞 相关因素 无菌操作不严 护理不当 使用时间过长 护理措施 治疗前后严格消毒留置导管接口及导管出口部皮肤 保持双腔导管与导管接口清洁，治疗时用无菌纱布覆盖 ，妥善固定 使用前抽除管腔内肝素和可能的凝血块 、 忌推 保持导管口敷料清洁干燥、定期换药、污染后及时更换 双腔导管为CRRT专用 护理措施 正确封管 回血后用NS冲净
6、导管内血液 肝素封管：NS2ml+浓肝素1ml (50mg) 低分子肝素 尿激酶 抗生素+抗凝剂 剂量: 导管上有明确标识，勿超过 护理措施 血流量不足 原因 打折 导管贴壁 导管栓塞 血压低 处理 防断裂出血、滞留血管 旋转导管，调整导管的位置 尿激酶溶栓 减少超滤、升压 更换导管 CRRT技术要素滤器及管路 选择合适的滤器 超滤系数：30ml/(h.mmhg) 尿素清除比例高 通透性高：清除促炎和抗炎性介质 生物相容性好：减少补体激活，补体活化 血液相容性好：抗凝性能好，APF-10S 、AN69 膜 滤器容积的选择：根据病人的病情、血液动力学稳定 滤器及管路 理想的滤器 滤器血液腔既有较
7、小的预充容量，又有较大的血膜 接触面积 动脉端必须对血流滞留小 能将血流均匀的分配到所有 的纤维束中 减小端帽和端口之间的空间 内表面不应该有死腔和不规则面 防止纤维内腔塌陷 阻塞(空气 凝血纤维) 表面光滑以减少细胞激活 滤器及管路 理想的血液管路 较小的预充容量 内壁光滑 泵管 滤器及管路 潜在的护理问题 体外循环管道和滤器的凝集 护理措施 维持体外循环管路和滤器的寿命 护理措施 1.保持合适的血流速度 血流量维持在180200ml/min 回路通畅 护理措施 2、减少因准备不充分而引起的血泵暂停 病人 机器 血管通路 液体 护理措施 3、动脉压报警，必须及时排除 提示血流量不足 检查血路
8、的通畅情况 调整血管通路的位置，保证充足的血流量 护理措施 4、降低血液粘滞度 置换液前稀释法给予 每12小时生理盐水100200ML冲洗管道及滤器 护理措施 5、合理使用抗凝剂 有效防止凝血 不引起机体出血 护理措施 6.无抗凝剂时 采用生物相容性好的滤器 肝素盐水预充滤器及管路 保持血流通畅 每20分钟用100200ml生理盐水冲洗血路管道和滤器 冲洗过程中加以震动，促使粘附在滤器上的红细胞流动 避免在血液管路中输血，以免增加凝血的危险 护理人员的经验 护理措施 7、选择合适的血滤器及管路 常用的滤器：AV400、AV600、F60 (费森)、 AN69(金宝)、APF-10S(旭化成)
9、常用的透析器：F6 (费森)、14L(金宝) 护理措施 8、早期发现滤器的凝血现象 滤器中有可见的黑线 两侧端盖有血凝块 单位时间内超滤明显减少 护理措施 9、早期发现管道的凝血现象 6管路中血液颜色变深 6静脉压增高 6现有的血流量下超滤明显减少 6机器报警 护理措施 10、其他相关因素 6正确的肝素预冲技术：20mg/500ml，排尽气泡，浸泡 1030分钟 6避免空气进入循环管路：误操作、无肝素 6合适的静脉壶血液平面：2/3 6护理人员的经验：较重要 CRRT技术要素透析液、置换液、超滤液 透析液 商品透析液腹膜透析液 透析机自制碳酸氢盐透析液（较理想） 透析液-腹膜透析液 优点：使用
10、方便 缺点： 可引起乳酸代谢障碍 易致患者血糖升高 易致患者发生低钾血症 价格较昂贵， 41元/2000ml 患者医疗费用负担加重 碳酸氢盐透析液 优点： 提高治疗质量 减少患者的医疗费用 CRRT技术要素置换液 商品置换液 含有乳酸盐 老年 DM 肝衰 休克 低氧不适 利用静脉营养输液袋配制 不含乳酸盐，可当透析液用 On-line HDF机器生产 方便 、更符合生理要求 CRRT技术要素透析液、置换液、超滤液 潜在的护理问题 体液过多或体液不足 有感染的危险 电解质、酸碱失衡 有体温过低的危险 相关因素：液体出入不平衡 不良后果 体液过多 心衰、肺水肿 死亡 体液不足 低血压、 休克 死亡
11、 体液过多或体液不足 明确两个概念 CRRT出超 CRRT出超=机器显示脱水量-冲水量 净出超（患者脱水量） 净出超=CRRT出超+其他出量-其他入量 体液过多或体液不足 护理措施 1.动态监测、准确评估患者的容量状况： BP、HR、SPO2、CVP 、ABP 2.制定液体平衡目标：出入量 3.准确设置置换液、透析液及超滤速度 4. 准确实时记录 5.注重患者及机器的主诉：心慌、胸闷、呼吸困难、机器报警 体液过多或体液不足 有感染的危险 相关因素 置换液污染 无菌操作不严 护理措施 置换液进血且输入量大，配制及使用时一定要严格 查对 、严格无菌操作 严格识别液体，标识清楚 透析液/置换液现配现
12、用、妥善存放 在运输过程中应注意保持无菌，避免污染 换液时不能污染置换液接头，一旦污染，必须立即 更换 电解质、酸碱失衡 相关因素 液体配制不当 液体输入错误 护理措施 正确配制 动态监测患者血电解质、酸碱情况 个体化调整置换液和透析液的成分 有体温过低的危险 相关因素 置换液、透析液温度过低 体外循环的丢失 护理措施 加热器、加热袋的使用 患者保暖 提高室温 包裹循环管道和滤器：观察滤器 CRRT技术要素抗凝技术 理想抗凝 用量小，维持体外循环时间长 不影响或改善膜的生物相容性 抗血栓作用强而抗凝作用弱 药物作用时间短，且仅限于滤器内 监测方法简单，方便，最适合床旁进行 长期使用无严重不良反
13、应 过量时有拮抗剂 CRRT技术要素抗凝技术 充分指标 维持滤器寿命12天 抗凝剂种类 普通肝素（全身、局部） 低分子肝素(速碧林、法安明、吉派林） 局部枸橼酸盐 无肝素 延缓凝血的措施 合理适当使用抗凝剂 保持血流量的通畅 定期生理盐水冲洗滤器及管路 避免空气进入血循环 严密观察滤器及管路凝血情况 CRRT其它潜在的护理问题 失血 管路破损 连接不紧密 内瘘针或导管滑脱 凝血 护理措施 CRRT其它潜在的护理问题 与消毒剂有关的反应 使用高生物相容性的血路管道、滤器 使用前用生理盐水冲洗血路管道、滤器 预防性地使用葡萄糖酸钙、地塞米松 CRRT治疗中常见的报警 空气报警 漏血报警 动脉压报警 静脉压力高报警 静脉压力低报警 滤器前压力报警 跨膜压报警 平衡报警 CRRT治疗中常见的报警原因及护理方法 报报警可能原因护护理方法 空气报报警管路安装不紧紧密检查检查 管路连连接 静脉壶壶液面过过低 滤滤网漂浮 调调整液面更换换管 路 静脉壶壶内有气泡 杂质杂质去气泡换换管路 血流量不足检查检查 血管通路测测 血压压 静脉壶壶表面不光洁洁酒精擦拭换换管路 滤滤器前报报警 滤滤器压压力大 凝血换滤换滤 器 CRRT治疗中常见的报
