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1、气管插管病人及呼吸机的护理 人工气道 v上人工气道：包括口咽气道和鼻咽气道 v下人工气道：包括气管插管和气管切开等 v机械通气患者建立人工气道可首选经口气 管插管 气管插管物品准备 v应备有气管插管包,包括直接喉镜、各种型 号的气管插管、导引钢丝、插管钳、牙垫 、石蜡油、纱布、宽胶布、吸痰管、手套 、注射器、面罩及人工呼吸器等。另外需 准备负压吸引器、中心负压吸引及氧疗设 施。每日检查物品是否齐全， 固定放置位置。 气管插管的固定 气管切开 v短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切 开 v目前，越来越多的研究倾向于2周内可考虑气管 切开 气管切开物品的准备 v准备气管切开专用包，负压吸引器
2、，吸痰 管，抢救物品，氧气和气管切开套管等。 选择合适的气管切开套管。多选用一次性 低压高容型气管切开套管。 气管切开套管的固定 v准备两根寸带，一长一短，分别系于套管 的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左 侧或右侧打一死结，系带松紧度以容纳一 个手指为宜。过松易致脱管甚至意外拔管 ，过紧容易导致患者不适，严重时压迫颈 部静脉、动脉，导致血液回流不畅。注意 一定要打死结，以免自行松开，导致套管 固定不牢脱出。 气管插管位置管理 视诊：插管术后患者呼吸运动匀称、平稳 ； 触诊：于胸骨上窝触及气管，在正中； 叩诊：两侧对称； 听诊：双侧呼吸音对称； v在气管插管上做好深度标示，记录插管外 露长度即
3、门齿至插管末端的距离，并严格 交接班 v若以后外留部分变长说明导管 有部分脱出，外留部分变短说明 有下滑，应及时复位。调整气管 插管深度时先抽出气囊内气体， 再移动气管插管，深度合适后再将气囊充气 。 v妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、 黏膜的损伤。对神志清醒者做好心理护理 ，防止患者自行拔管。躁动患者及时应用 镇静剂并使用约束带固定手脚。避免气管 导管随呼吸运动而损伤气管和鼻腔黏膜。 v经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并 利于痰液引流。 人工气道的不利影响 v正常防御机制被破坏 v咳嗽反射被抑制 v语言交流丧失 v活动受限 人工气道的管理 v维持人工气道的功能 v保持呼吸道通畅 v预防
4、并发症 评估人工气道通畅与否 v对机械通气的病人应通过各种指标来及时 评估气道内是否有分泌物集聚，并通过正 确方式的气道吸引确保分泌物的充分引流 v听诊呼吸音粗糙 v在容量控制机械通气时吸气峰压增加或在 压力控制机械通气时潮气量减少 v病人不能进行有效咳嗽，气道内可见到分 泌物 v监测到的流速压力波形变化 v可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入 v临床可见明显呼吸做功增加 v动脉血气指标降低 v影像学改变提示与肺内分泌物潴留相关 人工气道梗阻 v导致气道梗阻的常见原因包括：导管扭曲、气囊 疝出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管道 、管道坍陷、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧 壁或支气管。 v采取
5、措施防止气道梗阻可能更为重要，认真的护 理、密切的观察、及时的更换管道及有效的人工 气道护理，对气道梗阻起着防患于未然的作用 。 v一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整人工 气道位置、气囊气体抽出、试验性插入吸痰管。 如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或 气管切开管，然后重新建立人工气道。 常规进行气囊压力监测 v维持高容低压套囊压力在25cmH2O- 30cmH2O v每天3次监测套囊压可预防气道 粘膜缺血性损伤和气管狭窄 v高容低压套囊不需要间断放气 胸部物理治疗 吸痰 v吸痰的方式：开放式、密闭式、纤维支气 管镜吸痰。 必要时吸痰 v听诊时闻及明显痰鸣音 v气道风压升高报警，血氧
6、饱和度下降 v套管内有痰液喷出时 v胸肺部物理治疗、雾化治疗、气管导管或套管护理后 v病人示意有痰时 v咳嗽 吸痰管选择 v气管插管内径 吸痰管型号 7mm 10FR 7.5mm 12FR 8mm 14FR 8.5mm 14FR 9mm 16FR 气管插管者长度约40-50cm，吸痰管应比 气管导管长4-5cm插入深度一般为套管下 方1-2cm 痰液的粘度分为3度 v度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰 后，玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示感 染较轻，如量过多，提示气管滴注过量， 湿化过度，可适当减少滴入量和次数，同 时应注意增加吸痰且每次吸痰时将痰液吸 净 v度（中度粘痰）：痰的外观较度粘稠 ，
7、吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留 ，但易被水冲洗干净。提示有较明显的感 染，需加强抗感染治疗。白色粘痰可能与 气道湿化不足有关，必须加强雾化吸入或 气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道 v度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠， 常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷， 玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水 冲净。提示有严重感染，必须抗感染治疗 或已采取的措施无效必须调整治疗方案。 痰液太粘稠不易吸出，提示气道过干或伴 有机体脱水现象，必须及时采取措施 气道湿化装置 v机械通气时应在管路中常规应用气道湿化 装置，机械通气时的气道湿化包括主动湿 化和被动湿化。 v主动湿化主要指在呼吸机管路内应用加热 湿化器
8、进行呼吸气体的加温加湿 v被动湿化主要指应用人工鼻（热湿交换器 型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸 入气体的加温加湿 v不论何种湿化，都要求进入气道内的气体 温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以 更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动 及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的 发生 。 v呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染 应及时更换，管路中冷凝水应及时清除 雾化吸入 v可用于稀释分泌物，刺激痰液咳出及治疗 某些肺部疾病。雾化液一般选择蒸馏水或 生理盐水，根据病情还可加入化痰和抗菌 药物 人工气道湿化的标准 v湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰 管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼 吸道通
9、畅 v湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块 咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼 吸困难，紫绀加重。湿化不足的患者，应 加强湿化，如适当增加湿化液的量或增加 滴入次数 v湿化过度；分泌物过分稀薄，咳嗽频繁， 需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音 多，患者烦躁不安，紫绀加重。对于湿化 过度的患者，滴入湿化液的量和次数应适 当减少，以免因呼吸道水分过多而影响患 者的呼吸功能。每日湿化液总量需根据病 情和痰液粘稠度调整，一般250400ml/d ，以分泌物稀薄、痰液易吸出为目标。 口腔护理 v经口气管插管时，由于患者无法有效吞咽 ，口腔分泌物较多。口腔内合适的温度和 湿度，有利于细菌生长繁殖。经口气
10、管插 管时难以用棉球进行口腔擦拭，可选择口 腔冲洗。 v冲洗前检查气囊压力，确定气道无漏气。 将头偏向一侧，注入口腔护理液，用负压 在下方吸出，反复数次，直到口腔清洁无 异味。口腔护理的液体常采用生理盐水、 1%双氧水、2%碳酸氢钠或多贝尔氏漱口 液。 避免意外拔管 v每日检查并更换固定胶布、固定带、固定 器，交接班做好插管深度记录 v保持脸部清洁 v合理使用约束带 v呼吸机管道固定不易过牢 v操作时先将管路从固定架上 取下 v做好沟通交流 撤机的综合指标 达到呼吸机治疗目的者； 神志清醒，反应灵敏、安静，自主呼吸有力，咳 嗽反射好； 全身情况稳定，循环功能稳定，血压正常，生命 体征平稳； 无
11、严重的组织水肿和酸中毒； 无任何呼吸功能不全表现； 心脏功能改善、稳定，升压药用量减少或停用 外周循环好，排尿量不少，利尿药用量减 少； 肛温-皮温差3; 引流液不多，无出血与心包压塞现象，无 二次开胸的指征； 估计拔管后可维持呼吸功能。 撤机的生理指标 PaCO280mmHg; FIO250%; PEEP 4cmH2O; 自主呼吸潮气量成人8ml/kg，小儿5ml/kg. 脱机失败的原因 原因描述 神经经系统统的控制 中枢驱动驱动 ；外周神经经 心血管系统统 心脏脏功能不全，缺血性心脏脏病 呼吸系统统 机械负负荷：呼吸系统统的机械力学情况；呼 吸机的负负荷增加 呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐
12、力；代 谢谢状态态、营营养、氧气的输输送与摄摄取 气体交换换特性：血管特性和通气/血流比 心理因素 焦虑虑和恐惧 脱机筛查试验 v导致机械通气的病因好转或去祛除 v氧合指标：PaO2 /FiO2150-200；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4 to 0.5；pH7.25；COPD 病人：pH7.30，PaO250mmHg，FiO2 0.35 v血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上 没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或 只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚 丁胺，5-10ug/kg/min） v有自主呼吸的能力。 脱机常用的筛查标准 标标准说说明 客观观的测测量结结果
13、足够够的氧合（如：PaO260mmHg且FiO20.4； PEEP5-10 cmH2O；PaO2/FiO2150-300）； 稳稳定的心血管系统统（如：HR140；血压稳压稳 定；不需（ 或最小限度的）血管活性药药； 没有高发热发热 （T38C）； 没有明显显的呼吸性酸中毒； 足够够的血色素（如：Hgb810 g/dL）； 足够够的精神活动动（如：可唤唤醒的，GCS13，没有连连 续续的镇镇静剂输剂输 注）； 稳稳定的代谢谢状态态（如：可接受的电电解质质水平） 主观观的临临床评评估疾病的恢复急性期的恢复；医师师相信认为认为 可以脱机是 可能的；充分的咳嗽 自主呼吸试验（SBT） v通过符合筛查
14、试验条件的患者，应开始进行3分 钟自主呼吸试验（SBT） v目前较准确的预测脱机的方法是三分钟自主呼吸 试验，包括三分钟T-管试验和 CPAP5cmH2O/psv试验，三分钟自主呼吸试验 期间医生应在病人床旁密切观察患者的生命体征 v当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验 ，转为机械通气 v呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应105 v呼吸频率应8或35次/分 v自主呼吸潮气量应4毫升/公斤 v心率应140次/分或变化20%，没有新发的心 律失常 v氧饱和度应90% 常用的耐受SBT标准 标标准描述 SBT成功的客观观指 标标 血气指标标：（FiO240%,SpO285-90%； PaO2
15、50-60mmHg；pH7.32；PaCO2增加10 mmHg）； 血流动动力学稳稳定（HR120-140次/分；HR改变变 20%；收缩压缩压 180200并90mmHg；血压压改 变变20%，不需要用血管活性升压药压药 ）； 呼吸（例如，RR30-35次/分；RR改变变不50%） 。 SBT失败败的主观临观临 床评评估指标标 精神状态态的改变变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋兴奋 、焦虑虑 ）；出汗； 呼吸做功增加的表现现（使用辅辅助呼吸肌，胸腹矛盾 呼吸） v三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30- 120分钟，如患者能够耐受可以确定脱机 成功，准备拔除气管插管 v停用呼吸机需逐步过渡：从机械通气 SIMV/IMVCPAP;当患者达到停机标准 时，先降低FIO2，PEEP，然后减 SIMV/IMV频率，每隔30min减5次/min， 最后降至5次/min；病情严重者，应延长 间隔时间，减低减少幅度。 拔管 v拔管前应消除患者的心理负担，取得患者的配合 。提高吸入氧浓度，增加体内氧储备 拔管前吸尽气管内分泌物和聚集在咽喉部、口腔 内的分泌物； 解除胃、肠胀气，将胃内容物抽空，拨出胃管； 对长时间插管或疑有喉头水肿者，拔
