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1、呼吸循环衰竭 阳泉三院 急诊科 PBL查房 主要内容 急诊病例介绍 呼吸循环衰竭的相关知识 讨论 了解内容 一般资料 体格检查 辅助检查 病例总结 初步诊断 一般资料 患者 ：杨巧林 性别：女 年龄：80岁 主诉 ：呼吸困难 现病史：患者于今晚20:00许无明显诱因出现 持续性喘息，伴胸憋、心悸，无胸痛、恶心、 呕吐、反酸、无发热、咯血、咳嗽、咳痰，无 头痛、头晕、肢体活动障碍、抽搐症状。其后 胸憋、喘息加重，出现大汗淋漓、面色苍白， 家属于22:44将其扶入我院急诊科抢救。 一般资料 既往史：脑供血不足20余年，癫 痫病史20余年，脑梗塞病史3年 。否认高血压、糖尿病、心脏病 病史。 体格检
2、查 T:35.6 P:58次/分 R:23次/分 BP:测不到 患者意识模糊，双侧瞳孔等大等圆。直径约 4.5mm，对光反射迟钝。 患者全身皮肤湿冷，面色苍白，颜面及口唇 明显紫绀，双肺呼吸音粗，一致，可闻及广泛 的干湿性啰音，心率58次/分，心音低钝，律 不齐，未闻及杂音。四肢无畸形，四肢轻度浮 肿。 辅助检查 l行心电图检查 l血常规：WBC（14.8 x109/L） RBC (3.64x109/L) HGB (108g/L） l血生化：葡萄糖（34.52mmol/L） 肌酐 肾小球滤过率 CK CK-MB LDH l凝血系列： 病例总结 项项目/时时 间间 意识识.瞳 孔（mm ） 生命
3、体 征 抢抢救措施用药药 2015.4. 8 22:44-22:47 意识识模 糊 4.5+ T:35.6 P:58次/分 R:23次/分 BP：测测不 到 u吸氧：3L/分 u行心电图检查电图检查 u心电监护电监护 u建立静脉通路 u请请心内科会诊诊 0.9%氯 化钠 500ml ivgtt 病例总结 项项目/时时 间间 意识识.瞳 孔（ mm） 生命体 征 抢抢救措施用药药 22:50-23:15 深昏迷 5- P R BP SpO2 均为为0 胸外心脏脏按压压， 简简易呼吸器辅辅助呼 吸 请请神经经内科会诊诊 气管插管，呼吸机 辅辅助呼吸（vcv） 股静脉采血查查：血 常规规，血生化，心
4、 肌酶，BNP，凝血 系列 1 肾肾上腺素 1mg iv （每2-5min1次 ，共用7支） 2 多巴胺 200mg ivgtt （入上述液体 ） 初步诊断 1呼吸循环衰竭 2心脏骤停 什么是心脏骤停？什么是心脏骤停？ 指病人的心脏在正常或无重大病变的情况下，指病人的心脏在正常或无重大病变的情况下， 受到严重的打击，致使心脏突然停搏，有效泵血受到严重的打击，致使心脏突然停搏，有效泵血 功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。 心脏骤停心脏骤停 PBL第一步 主要诊断依据： 1突然意识丧失或抽搐 2大动脉（颈，股）搏动消失 3心音消失 次要诊断依据： 4呼吸停止或叹息
5、样呼吸 5瞳孔散大 6紫绀 7手术时创口不出血 *其中1、2条标准最为重要，凭此即可确诊心脏骤停的发生 * 瞳孔散大旦是心脏骤停的重要指征 诊断要点 PBL第二步 辅助诊断依据 心电图电图 室颤颤或扑动动。若振小于0.5mv为细为细 颤颤。若振幅大于0.5mv为为粗颤颤 心脏停搏 心电机械分离4 1 2 3 PBL第二步 本病人 鉴别诊断： 中风，单纯性晕厥 ，癫痫，癔病，颅脑外伤，低 血糖昏迷，糖尿病酮症酸中毒 ，高渗性昏迷，电解质紊乱， 肺性脑病，肝性脑病，尿毒症 脑病 PBL第二步 心脏骤停与晕厥的鉴别 心脏骤停晕厥 意识无一般仅历时 数 分钟 大动脉搏动消失存在 瞳孔散大正常 呼吸多在
6、30秒内停 止 存在 面色苍白兼有青紫苍白，肤无血 色 体位无关多与体位有关 （低血糖除外 ） 性质恶劣大多数晕厥病 例相对良性 PBL第二步 Company Logo 心脏骤停的类型 根据心电图表现可分为三种类型： 1 .心室颤动 又称 室颤。心室肌发 生极不规则的快 速而又不协调的 颤动；心电图表 现为QRS波群消 失，代之以大小 不等、形态各异 的颤动波，频率 为200400次/分 。 2 心脏停博 又称心 室静止。心房、心 室肌完全失去电活 动能力，心电图上 房室均无激动波课 件，呈一直线，或 偶见P波。 3 心电-机械分离 心 电图可呈缓慢（20- 30次/分）、矮小、 宽大畸形的心
7、室自主 节律，但无心搏出量 ，即使采用心脏起搏 ，也常不能获得效果 ，为死亡率极高的一 种心电图表现，易被 误认为心脏仍在跳动 PBL第三步 PBL第三步 Company Logo 心脏骤停的原因 非心源性疾病：休克、 溺水、触电、急性 肺栓塞、严重的支 气管哮喘、严重的 水电解质酸碱平衡 紊乱 心源性：冠心病 急性心肌梗死 急性冠脉综合症 严重的心律失常 原因 否认 心脏 病病 史 PBL第四步 呼吸循环衰竭的治疗原则 l保持呼吸道通畅 l迅速纠正缺氧和二氧化碳潴留 l纠正电解质酸碱平衡紊乱 l防止多器官功能受损 l积极处理原发病或诱因 l预防和治疗并发症 PBL第五步 保持呼吸道通畅 l清
8、除口咽鼻部分泌物或胃内反流物 l化痰、祛痰、排痰、吸痰。 l气道湿化。 l缓解支气管痉挛：支气管解痉剂、糖皮质激素 。 l病情危重者，采用经鼻或口气管插管，或气管 切开建立人工气道，以便吸痰和机械通气。 PBL第五步 氧疗（Fio2=21+4吸入氧浓度L/min ） l常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、气管内机 械给氧。 l缺O2不伴CO2潴留，高浓度吸氧（35%）。长 期吸入高浓度氧可引起氧中毒故不超过50%。 缺O2伴CO2潴留的氧疗原则为低流量1-3L/min 、持续24小时（至少15小时给）氧。 PBL第五步 机械通气 上机指证：1.意识障碍、呼吸 不规则2.呼吸道分泌物增多且 排痰障碍
9、3.有较大呕吐反吸的 可能性4.全身状态较差、疲乏 5.合并多器官功能损害 目的：维持合适的通气量，改 善肺的氧合功能，减轻呼吸作 功，维持心血管功能稳定。对 于严重呼衰病人，机械通气是 抢救生命的重要措施。 PBL第五步 纠正电解质酸碱平衡紊乱 l低钾、低氯根据病情给予补液治疗，见尿后酌 情补给氯化钾。 l低钠为常见，应及时纠正。 l慎用碱性药物。 PBL第五步 积极治疗原发病，预防并发症 l给于抗感染药物治疗，对症使用抗生素，预防 感染。 l保护脑细胞功能，应用利尿剂防止脑水肿。 l给于抗休克及预防上消化道出血等并发症，如 心肺复苏，肾上腺素、去甲肾上腺素、呼吸兴 奋剂、胃黏膜保护剂等药物
10、治疗。 PBL第五步 Company Logo 心脏骤停的处理 药物治疗等 写 C-A-B-D流程 院外打“120” 10秒内完成 高级生命支持 基础生命支持 呼救 判断意识 PBL第五步 护理措施 l嘱患者绝对卧床休息，保持舒适体位，病情允 许可取坐位或半坐卧位。 l保持呼吸道通畅，清醒患者指导有效排痰，及 时清除呼吸道分泌物必要时给予吸痰，保持呼 吸道通畅。 l吸氧，给氧过程中观察氧疗效果。若呼吸困难 缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给 氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重，提示二 氧化碳潴留加重，应及时通知医生并准备呼吸 兴奋剂和辅助呼吸器。 PBL第五步 护理措施 l建立静脉通路，根
11、据病情调节输液速度 l严密观察病情变化，监测生命体征、意识、血 氧饱和度及24小时出入量，并准确记录。 l必要时按医嘱给予抗感染、化痰、止喘药以及 超声雾化，促进痰液排出。观察用药后的反应 。 l通气不足者给予人工辅助呼吸，必要时给予气 管插管或气管切开，注意呼吸管道的固定以及 插管后的护理。 PBL第五步 护理措施 l根据病情协助患者进行必要的日常生活活动， 并且给予饮食指导，即高热量、高蛋白、高维 生素易消化饮食。 l给予心理安慰。 PBL第五步 Company Logo 慢性呼吸衰竭病人 度过危重期后，常 常呼吸肌疲劳，重 要的预防和及时控 制呼吸道感染等诱 因，以减少急性发 作并可能延
12、缓肺功 能恶化，使病人能 在较长时间内保持 生活自理能力提高 生活质量。 病情较轻，无并发 症。如：急性呼吸 衰竭抢救及时、恰 当去除病因及原发 病，病人可完全康 复。 通常是急危重症患 者病情变化快，死 亡率是40%-76% ，主要死因是肺脑脑 ，其次是感染，酸 碱及电解质紊乱， 多脏器功能衰竭而 非低氧血症，尤其 是老年患者中最先 受累且损伤最严重 的器官。 呼吸循环衰竭的预后 完全康复愈后不良死亡 注：本患者抢救及时但病情较重，因是老年患者有既往史及并发症 ，虽然呼吸循环经抢救后恢复，但因多脏器功能衰竭，愈后较差。 PBL第六步 什么是肺脑？ l肺性脑病又称肺心脑综合征，是慢性支气管炎 并发肺气肿、肺源性心脏病及肺功能衰竭引起 的脑组织损害及脑循环障碍。
