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1、特殊人群的抗菌药物应用特殊人群的抗菌药物应用 浙医一院传染科浙医一院传染科 盛吉芳盛吉芳 肝功能不全患者肝功能不全患者 n n 药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减 少，但无明显毒性反应发生，肝病时少，但无明显毒性反应发生，肝病时 n n 仍可应用，但要谨慎仍可应用，但要谨慎 n n 必要时减量，如林可霉素，克林霉素必要时减量，如林可霉素，克林霉素 n n 主要经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退主要经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退 时药物清除或代谢形成减少，导致毒性反应发生时药物清除或代谢形成减少，导致毒性反应发生 n n 应避免使用：
2、氯霉素、利福平、红霉素类、氨苄应避免使用：氯霉素、利福平、红霉素类、氨苄 西林醇化物、异烟肼、四环素类、磺胺类、两性西林醇化物、异烟肼、四环素类、磺胺类、两性 霉素、酮康唑、咪康唑等霉素、酮康唑、咪康唑等 n n 药物经肝、肾两条途径清除，肝功能减退药物经肝、肾两条途径清除，肝功能减退 时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时 则血药浓度升高尤为明显，则血药浓度升高尤为明显， n n 严重肝病时需减量使用，如哌拉西林、头严重肝病时需减量使用，如哌拉西林、头 孢孢三嗪、头三嗪、头孢孢哌酮、头哌酮、头孢孢噻肟等噻肟等 n n 药物主要由肾脏排泄，肝功能减退时药物主要
3、由肾脏排泄，肝功能减退时 n n 无需调整减量如氨基糖甙类、青霉素、头无需调整减量如氨基糖甙类、青霉素、头 孢孢唑啉、头唑啉、头孢孢他啶等他啶等 肾功能不全患者肾功能不全患者 n n 维持原量或剂量略减：主要由肝脏代谢或由肝脏维持原量或剂量略减：主要由肝脏代谢或由肝脏 系统排泄的药物为大环内酯类、利福平、多西环系统排泄的药物为大环内酯类、利福平、多西环 素等，青霉素和头孢菌素的部分品种肾肝均为主素等，青霉素和头孢菌素的部分品种肾肝均为主 要清除途径者亦为此类要清除途径者亦为此类 n n 剂量需要调整者：无明显肾毒性或仅轻度肾毒性剂量需要调整者：无明显肾毒性或仅轻度肾毒性 ，但由于排泄途径主要为
4、肾脏，肾功能减退时药，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药 物可在体内明显积聚，血半衰期明显延长，因此物可在体内明显积聚，血半衰期明显延长，因此 需要适当减量，主要包括青霉素和头孢菌素中的需要适当减量，主要包括青霉素和头孢菌素中的 大多数大多数 n n 剂量必须减少者：有明显肾毒性，且主要剂量必须减少者：有明显肾毒性，且主要 经肾脏排泄，如氨基糖甙类、万古霉素、经肾脏排泄，如氨基糖甙类、万古霉素、 多粘菌素等多粘菌素等 n n 肾功能减退时不宜应用者：四环素类肾功能减退时不宜应用者：四环素类 老年人老年人 感染是老年人死亡的重要原因。与年轻人相感染是老年人死亡的重要原因。与年轻人相 比，其
5、特点有：比，其特点有： 对感染更敏感对感染更敏感 感染后更可发生致命性合并症感染后更可发生致命性合并症 感染的临床表现不典型感染的临床表现不典型 抗生素的副作用发生率高抗生素的副作用发生率高 有时主要是并存疾病所致，而非年龄因素有时主要是并存疾病所致，而非年龄因素 n n 老年人肌肉血流减少，故对肌肉注射的药物吸收老年人肌肉血流减少，故对肌肉注射的药物吸收 减少减少 n n 尽管消化道随年龄改变，如胃黏膜萎缩致胃酸分尽管消化道随年龄改变，如胃黏膜萎缩致胃酸分 泌减少，胃肠蠕动缓慢，但对口服药物的吸收无泌减少，胃肠蠕动缓慢，但对口服药物的吸收无 明显改变明显改变 n n 肌肉总量随年龄增加而减少
6、，脂肪相对增加，这肌肉总量随年龄增加而减少，脂肪相对增加，这 导致抗生素分布容积改变。然而临床情况则更为导致抗生素分布容积改变。然而临床情况则更为 复杂，如分布容积可受急性感染、发热和脱水的复杂，如分布容积可受急性感染、发热和脱水的 影响影响 n n 血清蛋白水平下降，降低药物与蛋白结合，已在血清蛋白水平下降，降低药物与蛋白结合，已在 某些抗生素中得到证实，如头孢三嗪、某些抗生素中得到证实，如头孢三嗪、 头孢西丁头孢西丁 n n 老年人的肌酐清除率显著降低，故主要由老年人的肌酐清除率显著降低，故主要由 肾排泄的抗菌药物（如氨基糖甙类、一代肾排泄的抗菌药物（如氨基糖甙类、一代 头孢菌素等）必须慎
7、用。头孢菌素等）必须慎用。 n n 年龄对抗生素肝脏代谢的影响不明。年龄对抗生素肝脏代谢的影响不明。 n n 应注意抗菌药物的变态反应，老年比青年应注意抗菌药物的变态反应，老年比青年 明显增多。明显增多。 n n 有前列腺增生老人用大剂量克林霉素类会有前列腺增生老人用大剂量克林霉素类会 引起尿潴留。引起尿潴留。 n n 原则上：原则上： n n 尽量避免使用毒性大的抗菌药物尽量避免使用毒性大的抗菌药物 n n 可减量应用毒性低的可减量应用毒性低的 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 n n 宜用杀菌剂宜用杀菌剂 妊娠期妇女妊娠期妇女 n n 药物的致畸作用与用药剂量、疗程长短，以及遗药物的致畸作用与
8、用药剂量、疗程长短，以及遗 传因素有关，但更主要的还是与药物的性质及用传因素有关，但更主要的还是与药物的性质及用 药时的胎龄关系密切药时的胎龄关系密切 n n 不致畸期：受精后一周内，受精卵尚未种植于不致畸期：受精后一周内，受精卵尚未种植于 子宫膜，一般不受孕妇用药影响子宫膜，一般不受孕妇用药影响 n n 致畸不易感期：受精后致畸不易感期：受精后8 81414天内，受精卵刚天内，受精卵刚 植入子宫内膜，胚层尚未分化，药物的影响除致植入子宫内膜，胚层尚未分化，药物的影响除致 流产外，并不致畸，此期药物对胚胎的影响是按流产外，并不致畸，此期药物对胚胎的影响是按“ “ 全或无全或无” ”的规律发生影
9、响的的规律发生影响的 n n 致畸高度易感期：受精后致畸高度易感期：受精后3 38 8周是胚胎发育的周是胚胎发育的 重要阶段，各器官的萌芽都在这阶段分化发育，重要阶段，各器官的萌芽都在这阶段分化发育， 最易受药物和外界的影响而致畸最易受药物和外界的影响而致畸 n n 致畸易感相互交叉性：由于许多器官发育时间致畸易感相互交叉性：由于许多器官发育时间 有交叉，其致畸易感期也相互交叉，这就是同一有交叉，其致畸易感期也相互交叉，这就是同一 种有害药物可导致多个器官发生畸形种有害药物可导致多个器官发生畸形 n n 受精后第受精后第9 9周至足月：大多数器官分化已基本周至足月：大多数器官分化已基本 完成，
10、此时用药可引起中枢神经系统损害、肝、完成，此时用药可引起中枢神经系统损害、肝、 肾毒性、核黄疸及出血倾向等围生儿并发症肾毒性、核黄疸及出血倾向等围生儿并发症 FDAFDA妊娠期用药分类妊娠期用药分类 n n AA类：在孕妇中进行的研究无危险性；类：在孕妇中进行的研究无危险性； n n BB类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资 料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；料，或动物中有毒性，人类研究无危险性； n n C C类：对动物和人类无恰当的研究，或者动物实类：对动物和人类无恰当的研究，或者动物实 验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能验有毒性，人
11、类研究资料少，但药物的应用可能 利大于弊；利大于弊； n n DD类：已有证据证明该药物对胎儿有危险，但在类：已有证据证明该药物对胎儿有危险，但在 妊娠期是否用此药应权衡其利弊；妊娠期是否用此药应权衡其利弊； n n XX类：人类中可致胎儿异常，已证明妊娠期用此类：人类中可致胎儿异常，已证明妊娠期用此 药其危险性明显大于任何有利之处。药其危险性明显大于任何有利之处。 抗菌药物在孕妇中的危险性分类抗菌药物在孕妇中的危险性分类( (根据美国根据美国FDAFDA分类分类) ) 药物药物分类分类药物药物分类分类药物药物分类分类 氨基糖苷类氨基糖苷类DD利奈唑胺利奈唑胺 C C 磺胺药磺胺药 /TMP/
12、TMP C C 内酰胺类内酰胺类BB大环内酯类大环内酯类BB四环素类四环素类DD 氯霉素氯霉素 C C 克拉霉素克拉霉素 C C 万古霉素万古霉素 C C 喹诺酮类喹诺酮类 C C 甲硝唑甲硝唑BB两性霉素两性霉素BBBB 克林霉素克林霉素BB呋喃妥因呋喃妥因BB氟胞嘧啶氟胞嘧啶 C C 磷霉素磷霉素BB吡咯类吡咯类 C C 妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用 妊娠早期妊娠早期 避免应用避免应用 妊娠后期妊娠后期 避免应用避免应用 妊娠全妊娠全 程避免程避免 权衡利弊权衡利弊 后慎用后慎用 妊娠期均妊娠期均 可应用可应用 TMPTMP磺胺药磺胺药四环素四环素氨基糖苷类氨基糖苷类青
13、霉素类青霉素类 甲硝唑甲硝唑氯霉素氯霉素红霉素酯化物红霉素酯化物异烟肼异烟肼头孢菌素类头孢菌素类 乙胺嘧啶乙胺嘧啶氨基苷类氨基苷类氟胞嘧啶氟胞嘧啶其他其他 内酰胺类内酰胺类 利福平利福平喹诺酮类喹诺酮类氟康唑氟康唑大环内酯类大环内酯类( (除外除外 酯化物及克拉酯化物及克拉) ) 金刚烷胺金刚烷胺万古万古 ( (去甲万古去甲万古) ) 万古万古 ( (去甲万古去甲万古) ) 磷霉素磷霉素 异烟肼异烟肼 磺胺药磺胺药+TMP+TMP 呋喃妥因呋喃妥因 阿糖腺苷阿糖腺苷 抗菌中草药中成药抗菌中草药中成药 n n 大青叶有直接兴奋子宫平滑肌的作用，故大青叶有直接兴奋子宫平滑肌的作用，故 量大可导致早
14、产，孕妇应慎用；板蓝根和量大可导致早产，孕妇应慎用；板蓝根和 大青叶属同类植物，也应慎用大青叶属同类植物，也应慎用 n n 穿心莲可对抗孕酮，抑制绒毛滋养细胞生穿心莲可对抗孕酮，抑制绒毛滋养细胞生 成，可导致流产，孕早期禁用成，可导致流产，孕早期禁用 n n 六神丸是清热消肿药，其有效成分为蟾酥六神丸是清热消肿药，其有效成分为蟾酥 ，还有麝香，可引起子宫收缩，引起流产，还有麝香，可引起子宫收缩，引起流产 或早产，故孕妇禁用或早产，故孕妇禁用 只有相对安全只有相对安全 尚无绝对安全尚无绝对安全 的药物！的药物！ 哺乳期妇女哺乳期妇女 n n 药物进入人体后，虽然大部分是通过肾脏由尿排药物进入人体
15、后，虽然大部分是通过肾脏由尿排 出，但也有不少药物能从乳汁中排出，个别的药出，但也有不少药物能从乳汁中排出，个别的药 物浓度还会高于血中的药物浓度。如红霉素在乳物浓度还会高于血中的药物浓度。如红霉素在乳 汁中的浓度就为血中浓度的汁中的浓度就为血中浓度的4 45 5倍倍 n n 有些药物虽然在乳汁中含量很少，但其危害却很有些药物虽然在乳汁中含量很少，但其危害却很 严重，尤其是乳母服药量较大时，就更不可忽视严重，尤其是乳母服药量较大时，就更不可忽视 ，例如氯霉素能抑制婴儿造血功能；四环素可致，例如氯霉素能抑制婴儿造血功能；四环素可致 婴儿牙质改变；链霉素可影响婴儿听力；磺胺药婴儿牙质改变；链霉素可
16、影响婴儿听力；磺胺药 物可引起婴儿粒细胞减少、溶血性贫血物可引起婴儿粒细胞减少、溶血性贫血 哺乳期妇女慎用或禁用的抗菌药物哺乳期妇女慎用或禁用的抗菌药物 n n 喹诺酮类：动物实验证明，此类药物能影响幼龄喹诺酮类：动物实验证明，此类药物能影响幼龄 动物的软骨生长发育，并有中枢神经毒性作用，动物的软骨生长发育，并有中枢神经毒性作用， 因此哺乳期不宜使用因此哺乳期不宜使用 n n 磺胺类药物：虽然属弱酸性，不易进入乳汁，对磺胺类药物：虽然属弱酸性，不易进入乳汁，对 婴儿无明显的不良影响。但是，鉴于婴儿药物代婴儿无明显的不良影响。但是，鉴于婴儿药物代 谢酶系统发育不完善，肝脏解毒功能差，即使少谢酶系统发育不完善，肝脏解毒功能差，即使少 量药物被吸收到婴儿体内，也能产生有害影响，量药物被吸收到婴儿体内，也能产生有害影响， 导致血浆内游离胆红素增多；还可使某些缺少葡导致血浆内游离胆红素增多；还可使某些缺少葡 萄糖萄糖6-6-磷酸脱氢酶的乳幼儿
