社会保障学第09章_医疗社会保障.

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1、社会保障学第09章 医疗社会保障医疗社会保障 2/63 本章教学要求 n学习目标： n知悉医疗社会保障体系的构成和作用 n理解并区分医疗保险的给付与支付，掌握医疗保险 支付方式 n熟悉我国城镇职工医疗保险制度基本内容 n关键概念： n医疗保险 支付 给付 3/63 第九章 医疗社会保障 第一节 医疗社会保障概述 第二节 医疗保险基本内容 第三节 我国医疗保险制度 4/63 一、医疗社会保障体系 n医疗社会保障： n国家和社会为社会成员的健康和疾病医疗提供费用和服务，以 帮助其恢复健康的一种社会保障制度。 n多层次医疗社会保障体系： 医疗 社会 保障 体系 医疗保险 医疗救助 医疗补助 社会医疗

2、保险 商业医疗保险 基本医疗保险 补充医疗保险 5/63 二、社会医疗保险 n社会医疗保险： n国家通过立法形式确定的，当法定范围内的社会成员患病时为其 提供医疗服务和费用补偿的社会保险项目。 n概念理解： n医疗保险的作用在于避免社会成员患病后无法获得基本的医疗服 务，达到恢复健康的目的。 n医疗保险通过提供技术性强的医疗服务和患病后的医疗费用补偿 实现保障功能。 n患病期间的间接经济损失一般不包括在医疗保险范畴内。 n健康保险涵盖直接与间接经济损失、包括疾病预防、卫生保健及 其宣传教育，是医疗保险的发展方向。 6/63 二、社会医疗保险 n社会保险的共同点： n强制性 n互济性 n储备性

3、n补偿性 n医疗保险的特点 n普遍性 n复杂性 n短期性 n经常性 n社会医疗保险的特点： 7/63 二、社会医疗保险 政府 个人企业 社保机构 药店 医院 医生 雇佣者 被雇者 决策者 遵循者 被管理者 管理者 医疗服务的供给者 医者 患者 卖者买者 服务者 消费者 需求者 n社会医疗保险的当事人： 8/63 二、社会医疗保险 n社会医疗保险的意义 n个人 n身体健康是劳动力正常运转的前提和保证 n身体健康是幸福生活的重要因素 n企业 n员工是企业的人力资本，意味着因病误工损失的减少 n不仅能保证企业的正常经营，还能够获得更高的劳动生产率 n国家 n劳动力素质提高，有利于经济增长 n国民体质

4、是国家强盛的体现之一 9/63 本章案例： n白血病妈妈：梦想才开始，我不想死 n东方早报，2010年9月7日 n白血病妈妈获慈善救助金1万元 n东方早报，2010年9月12日 10/63 本章案例： n白血病妈妈获慈善救助金1万元 n东方早报，2010年9月12日 n上海市慈善基金会松江分会和九亭慈善工作站的几位工作人员 来到陈锐在九亭镇的家中，向其捐赠了共计1万元慈善救助金 n由于陈锐生病前并没有在松江工作，慈善救助的属地条件并不 满足，但是基金会仍然决定破例帮助危难中的陈锐，与九亭慈 善工作站各拿出5000元。 n报道登出的第二天，就有一位先生给他打电话，要求对方提供 银行的账号。“他给

5、我农行的账户上打了2000多元，我都忘了 问他叫什么，真的很感动。” n2012年六部委联合发布 关于开展城乡居民大病保险 工作的指导意见，首次提出大病保险补偿政策，实 际支付比例不低于50%，且按医疗费用高低分段制定 支付比例；2013年进一步扩容，农村医疗保障重点向 大病转移，尿毒症、肺癌等20种疾病全部纳入大病保 障范畴，大病患者住院费用实际报销比例不低于70% ，最高可达到90%，困难农民还将额外得到15%的民 政医疗救助基金。 11/63 查阅资料 n 我国大病医疗保险政策 n城乡居民大病医保政策 n各地大病医保的相关政策（北京、上海、广东、天 津、重庆、江苏、浙江等地区） 12/6

6、3 13/63 三、社会医疗保险发展历程 n现代医疗保险的雏形：早期的自愿性互助医疗救济 n现代医疗保险的确立：1883，德国，疾病社会保险 法 n随后不断扩展 n欧洲：奥地利（1887）、挪威（1902）、英国（1910）、 法国（1921） n亚洲：日本（1922），健康保险法案；1938，国民 健康保险法 n国际组织： n国际劳工组织1944年通过医疗服务建议，提出社会医疗 保险的基本原则 14/63 四、国外医疗保障主要模式 n（一）全民医保模式（NHS） n含义： n又称国家医保模式，或全民健康保险，是由政府直接举办 医疗保险事业，向全体国民提供免费或低收费医疗预防保 健服务的模式。

7、 n资金运作： n政府税收筹集，通过预算拨款给有关部门或直接拨款给公 立医疗机构 n实施国家： n英国、瑞典、爱尔兰、丹麦、芬兰、加拿大 15/63 四、国外医疗保障主要模式 n（一）全民医保模式 n特点： n医疗服务具有国家垄断性 n本国居民不需要取得保险资格，具有全民性 n免费或低收费，体现福利性 n不足： n医疗机构缺乏活力 n卫生资料配置效率低下 n政府财政负担重 16/63 四、国外医疗保障主要模式 n（二）私营医疗模式 n含义： n又称商业医保模式，是按照市场法则由私营机构自由经营 为主的医保模式。 n资金运作： n资金主要来源于投保人及其雇主自愿购买的保费，政府财 政不负责补贴；

8、 n缴费一般较高，公平性较差； n实施国家： n美国，美国政府为67岁以上老人和残疾人提供“医疗照顾 ”，为低收入家庭提供“医疗救助”。 17/63 第九章 医疗社会保障 第一节 医疗社会保障概述 第二节 医疗保险基本内容 第三节 我国医疗保险制度 第四节 我国医疗救助制度 18/63 医疗保险的给付 n医疗保险的给付： n含义： n指被保险人患病后，按照规定的条件和待遇标准，从医疗机构获 得相应的医疗服务，并从社保机构处获得医疗费用补偿。 n给付的内容： n医疗服务 n医疗费用 n给付的对象： n个人/被保险人/患者 n给付的主体： n医疗机构、社保机构 个人 社保机构 报销医疗 费用 医疗

9、机构 提供医 疗服务 医疗费用 19/63 医疗保险的支付 n医疗保险的支付： n含义： n指社保机构代替被保险人，向为其提供医疗服务的医疗机 构支付医疗费用，是一种第三方付费行为。 n支付的内容： n医疗费用 n支付的对象： n医疗机构 n支付的主体： n社保机构 个人 社保机构 支付医疗费用 医疗机构 提供医 疗服务 缴纳 保费 20/63 医疗保险的给付条件 n被保险人获得医疗服务给付的资格 n比如上海2008.9推出的独生子女保险 n履行必要的手续 n如办理社保卡 n遵守相关规章制度 n如定点医疗机构、定点零售药店 21/63 医疗保险的给付项目 n哪些医疗服务（含药品）应该纳入 医保

10、的给付项目？ n涵盖项目： n治疗性医疗服务 n辅助性医疗服务 n基本药物 n不保项目： n为达到个人安逸的医疗服务 n美容性质的医疗服务 n特殊需求的医疗服务 n滋补药品 22/63 看护费 急救车费 高级床位费 营养费 恢复费 回“六大隐忧” 医保不保的治疗项目 直接 治疗费 23/63 医保给付项目的发展趋势 1.提供更全面的医疗待遇 o从单纯的治疗疾病向预防保健发展 2.加强基本医疗保险项目 o由于卫生资源有限，以此保证每个人患病时都能 获得基本的医疗保险项目 3.限制医保药物范围 o非处方药不是给付项目 o拟定基本药物目录 24/63 个人自付医疗费用 n目的 n防止滥用医疗资源 n

11、控制过度需求造成的医疗费用快速增长 n含义 n对患者就医产生的全部医疗费用，由患者本人承担其中的一部 分，其余由社保机构通过医疗保险基金支出。 n实施方式 n起付线 n封顶线 n自付率 25/63 医疗保险支付方式 1.按服务项目付费 6.工资制 7.相对价值标准制 后付制 预付制 对医院的支付 对医生的支付 支付 方式 2.人头预算制 4.定额预算制 3.总额预算制 5.病种预算制 26/63 1.按服务项目付费 n含义： n医疗机构定期向保险机构提交医疗服务记录，保险机构据此 向医疗机构支付费用 n医疗服务的项目：诊断、治疗、化验、药品、麻醉、护理等 n是最传统也是最广泛的一种支付方式 ，

12、美、法、日都 采用这种方式，我国大部分地区采取这种方式。 n优点： n操作方便、适用范围广 n缺点： n医院有过度服务的动机、控制医疗费用的成本高 27/63 2.人头预算制 n含义： n医疗机构与保险机构协商被保险人数，保险机构根据被保险 人数的多少定期向医疗机构支付一笔固定的费用。 n英国、丹麦、荷兰等国最早采用，泰国是比较典型的 国家，我国也有不少省市采用按人头付费 n优点： n鼓励医院以更少的费用为更多的人提供医疗服务 n鼓励医疗资源流向预防服务 n缺点： n医院有减少服务节省费用的动机 28/63 3. 总额预算制 n含义： n医疗机构与保险机构协商确定年度预算总额，保险机构据此 向

13、医疗机构支付费用，医院要向所有被保险人提供合同规定 的服务。 n年度预算的考虑因素：医院的规模与设施、服务的数量和质 量、被保险地区的人口密度和人口结构、通货膨胀等 n德国主要采用，我国部分地区也在积极试点和推行总 额预算制。如山东青岛，2009年上海也开始启动， 2011年推广到全市三级医院。 n优点： n保险机构能较好的控制医疗费用 n缺点： n医院有紧缩服务的动机 29/63 4. 诊断相关组（Diagnosis related groups,DRGs） n含义： nDRGs付费是一种较先进的医院质量和效率控制模式，最早由 美国耶鲁大学卫生研究中心于1976年提出。目前已有10多个 国家

14、引进并参照DRGs模式建立适合本国病例的组合系统，主 要以欧美国家为主。在我国，相关研究始于20世纪80年代末 ，目前没、，北京已建立了相关的系统，2011年已有相关医 院进行可试点 n优点： n能有效控制医疗费用及不合理上涨，防止医院推诿重症患者 ，提高诊疗的规范化， n缺点： n建立完善的诊疗规范难度大，管理费用高，不利于创新的发 展 30/63 5. 病种预算制 n含义： n医疗机构与保险机构协商确定病种分类，保险机构根据病人 所患病种的不同按照相应标准向医疗机构支付固定费用。 n1996年，牡丹江市开始试点，2004年，国家出台关于开 展按病种收费管理试点工作的通知，选择了天津、山东、

15、 河南等地进行试点。2011年4月开始全国范围内按病种付费 的推广。 n优点： n鼓励医院降低成本，医院收取的费用往往低于同一病种按项 目收取的费用。 n缺点： n医院有升级患病种类、诱导病人住院或手术的动机 n制定标准的过程复杂、管理成本高 31/63 6. 工资制 n含义： n社保机构根据医护人员提供的服务向他们发放工资 。 n特点： n医生的收入来源稳定，与服务量多少没有关系 n缺点： n难以调动医生提高服务质量的积极性 32/63 政策动态 n人力资源和社会保障部 2011年6月下发关于进一步 推进医疗保险付费方式改革的意见 n探索总额预付办法 n门诊医疗费用的支付，要探索实行以按人头

16、付费为主的付费方 式 n住院及门诊大病医疗费用的支付，要探索实行以按病种付费为 主的付费方式。 n北京2011年8月将试点试行按病种分组付费 n新方式可以激励医院合理利用医疗资源，为患者提供必需和适 宜的医疗服务，控制医疗服务不规范行为。 n但个别医院会采取诱导患者住院、分次治疗或减少必要服务的 方式赚取不当盈利，同时造成医疗服务质量的下降。 n讨论 n我国适合哪种付费方式？为什么？ 33/63 34/63 第九章 医疗社会保障 第一节 医疗社会保障概述 第二节 医疗保险基本内容 第三节 我国医疗保险制度 第四节 我国医疗救助制度 35/63 第三节 我国医疗保险制度 1 我国城镇医疗保险制度 2 农村合作医疗保险制度 36/63 我国城镇医保改革进程 1. 传统医疗保 险 50年代初期 公费医疗 劳保医疗 计划经济体制 市场经济体制 个人付费 大病统筹 低水平广覆盖 统帐结合 2. 医保改革试点 80