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1、喉阻塞 （或喉梗阻） 诊断及治疗的进展 上海市第一人民医院耳鼻咽喉科 吴 仪 一、定义 n因喉部或其他邻近组织的病 变,使喉部通道(特别是声门 处)发生狭窄或阻塞,引起呼 吸困难者，称喉阻塞或喉梗 阻（laryngeal obstruction)。 二、病因 n炎症 n外伤 n水肿 n肿瘤 痉挛 畸形 麻庳 邻近器官压迫 病因 1、炎症： n小儿急性喉炎 n小儿急性喉、支气管炎 n急性会厌炎 n邻近组织感染：咽后壁脓肿、下颌下淋巴 结炎、下颌下脓肿、口底蜂窝组织炎。 n特殊感染：白喉、梅毒、结核、麻风。 病因 2、外伤： 喉外伤、喉内伤如： 挫伤、挤压伤、颈部或喉部的切割伤（刎 颈或他杀）、扼
2、勒（自缢或勒喉）、火器 伤、爆炸伤、理化及医源性损伤。 病理生理 n早期：粘膜肿胀、软骨骨折移位 n后期：疤痕、粘连 病因 3、水肿： n血管神经性水肿 n药物过敏（变态反应）如服碘化 钾或乙酰水杨酸，偶可致喉水肿 。 n气管插管时间过长或操作不当 n支气管镜检查操作不当 病因 4、肿瘤： 喉囊肿、喉息肉 喉癌、小儿喉乳头状瘤 喉息肉喉息肉 小儿喉乳头状瘤小儿喉乳头状瘤 喉癌喉癌 喉囊肿喉囊肿 喉囊肿喉囊肿 病因 5、痉挛： 异物冲击 破伤风抽搐 佝偻病低钙抽搦 水、电解质紊乱 气体 化学药品（硝酸银） 麻醉插管 痉挛 喉软化 病因 6、畸形 先天性喉蹼 先天性喉喘鸣 病因 7、麻痹： n声带
3、瘫痪（或麻痹）单侧瘫痪者喉梗阻不重 或无梗阻现象。 n先天性心脏病常致左侧喉返神经瘫痪。 n新生儿有时出现此症，由于分娩时损伤颈部 迷走神经所致。两侧瘫痪者声带固定不动， 吸气时声门不能张开，可发生严重喉梗阻。 n甲状腺手术偶可损伤两侧喉返神经。 声带瘫痪声带瘫痪 病因 8、邻近器官压迫： n 颈部或口咽部肿瘤的压迫 n 地方性甲状腺肿 任克氏水肿 小儿喉乳头状瘤小儿喉乳头状瘤 二、临床表现 n吸气性呼吸困难。 n吸气性喉鸣。 n吸气性软组织凹陷。 n声音嘶哑。 n缺氧症状。 n心力衰竭。 n咳嗽声：哮吼样或犬吠样。 临床表现 n吸气性呼吸困难 n为喉梗阻的重要症状和体症，主要表 现为吸气相延
4、长，其机制为喉部因炎 症或压迫使喉腔变窄，吸入空气量减 少，正常情况下，声带边缘略长向上 斜，因缺氧需要用力吸气，声带边缘 被向下推移，使本已变窄得声门变得 更狭窄，致吸气更困难。 n儿童的会厌软骨且向后倾，因用力吸 气使会厌更向后倾，致吸气困难加重 。 【诊断说明】 n根据上述临床表现，喉梗阻的诊断不难，检查咽、 喉、胸部以明确梗阻原因，并应与下呼吸道的阻塞 及肺部疾病相鉴别。 n如呼吸困难时主要在下胸部出现凹陷，应考虑肺炎 。 n支气管哮喘病及毛细支气管炎的呼吸困难则以呼气 性为主； n气管不完全梗阻表现为混合性呼吸困难。 n胸部X线透视检查以排除肺炎、肺不张及先天性心 脏病等。 n必要时
5、可作纤维喉镜或直接喉镜检查。 n如认为细菌感染是喉梗阻的原因，可作咽培养。 n破伤风也易发生喉痉挛，但同时伴有其他肌痉挛， 易于识别。 n其他发生呼吸道梗阻的疾病，还有急性会厌炎及血 管环压迫气管。 小儿喉梗阻分为4度（徐荫祥） n （一）第度：患儿安静时如正常儿，活动后出现 吸气性喉鸣及呼吸困难。胸部听诊呼吸音清楚。 n （二）第度：患儿安静时也出现喉鸣及呼吸困难 。胸部听诊可闻喉传导音及支气管呼吸音，心率稍快， 120140次/分。 n （三）第度：除有喉鸣及呼吸困难外，有阵发性 烦躁不安，口唇及指、趾发绀，口周发青或苍白。胸部 听诊呼吸音明显降低，心率140160次/分。 n （四）第度
6、：严重呼吸困难，呈衰竭状态，呼吸 无力、昏睡、面色苍白、发灰。胸部听诊呼吸音几乎消 失，心音微弱低钝，心率或快或慢，不规律，血压下降 ，最终昏迷，出现濒死状态。 喉梗阻可分为4级（简化） nI度，在活动或哭吵时有轻度呼吸困难 ; nII度，在安静时有轻度呼吸困难; nIII度，即II度喉梗阻“四症”; nIV度，即III度喉梗阻紫绀。 一般来说，在III，IV度喉梗阻时 必须立即作气管切开以解除梗阻。 n一度：明确病因，针对病因进行积极治疗 。如由炎症引起者，应积极使用抗生素和 足量类固醇激素，控制炎性肿胀，解除喉 阻塞，一般可不做气管切开术。 n二度：积极治疗病因，一般炎性疾病，用 类固醇和
7、抗生素治疗，大都可以避免做气 管切开术，但因酌情做好气管切开术的准 备工作。若为呼吸道异物，应立即取除。 如为喉部肿瘤， 可考虑作气管切开术。 二、治疗原则： n三度：因炎症引起的喉阻塞，在严密观察呼吸变 化的情况下，可先试用药物治疗和给氧，并做好 气管切开术的准备。若经保守治疗未见好转，或 喉阻塞时间过长，全身情况较差者时，应及早手 术，以免造成窒息或心力衰竭。因肿瘤等其他原 因引起的喉阻塞，宜先行气管切开术，待呼吸困 难接触后，再根据不同病因，给予相应治疗。 n四度：立即性气管切开术。若病情十分紧急时， 可先行环甲膜切开术。 二、治疗原则： 1、气管插管术 适应证 全麻的手术 气管内插管能
8、便于保持呼吸道通畅，防止 误吸和易于清除气道内的分泌物；便于吸 氧和施行扶助或控制通气；能经导管吸入 麻醉药及便于全麻下呼吸管理，因此适于 多数需要全麻的手术。 适应证 尤以下列情况更为适合： 开胸手术或应用肌松药后需行人工通气者； 需全麻的饱胃或急性肠梗阻病人； 头颈部全麻手术，插管后使麻醉操作远离手术野，尤其 是口鼻及颅底骨折手术，可防止血液误吸。 气道受压或不能保持正常通气的俯卧或侧卧位等手术。 心肺复苏或呼吸急救时，插管是最紧迫的任务。 遇呼吸道急性炎症、严重出血素质、胸主动脉瘤压迫 气管的病人，除非紧急，一般不宜插管。 常用气管内插管方法 （一）明视插管术 1、经口腔明视插管 2、经
9、鼻腔明视插管术 （二）盲探插管术 1、经口腔盲探插管术 2、经鼻腔盲探插管术 （三）清醒插管术 准备插管用具 n气管导管 n喉镜 n喷雾器 n牙垫 n吸引器 n衔接管 n麻醉机 麻醉 n静脉诱导插管法：常用药有25 硫喷妥钠、羟乙酸钠、安定及芬氟合 剂等，可以配合肌松药如琥珀胆碱作 快速插管或加表面麻醉插管。 n清醒插管：病人清醒或给予适量镇 静及催眠药的状态下，施行完善的表 面麻醉，然后插管。适用于呼吸道不 完全性梗阻、饱胃、张口障碍等特殊 情况的病人。 插管步骤1 n插管可经口或鼻腔的途径，采用喉镜明视 或盲探插入导管，而以口腔明视插管最常 用，特殊情况可通过气管造口插管，近年 来又开展光
10、导纤维喉镜插管。插管须在麻 醉条件下按步骤作： 插管步骤2 n左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体 推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂。 n镜片进入咽喉部并见到会厌。 n弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向后 仰再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门。 n将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后退出 喉镜，妥善固定导管和牙垫，接上麻醉机。 注意事项1 n插管操作中必须轻轻柔。 n选择导管的大小以能容易通过声门裂为 好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤 ，太细则不利于呼吸交换。 n导管尖端通过声门后再深入56cm，使 套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气 管或食道。 注意事项2 n套囊充气恰好封
11、闭导管与气管壁间隙为 度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁 缺 血坏死。 n放置好手术休位后应试行气管内吸引， 并检查导管是否通畅。 并发症 1损伤： 牙齿松动或脱落、粘膜出血等。 2神经反射： 呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心 律失常、甚至心搏骤停。 3炎症： 插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸 道炎症等。 气管内插管困难的原因 1、解剖因素：肥胖、颈短、小下颌（下颌骨发育 不全，颏部回收以致缩短与喉头的距离），巨舌 ，高喉头（甲状软管上凹与颏中点的水平和垂直 距离皆很小）都是造成插管困难的解剖因素。其 原因是无法消除经咽部轴线所构成的角度，甚至 连会厌都无法暴露清楚。 2、病理因素
12、：常见为颜面、颈部烧伤后瘢痕挛缩 畸形致成小口，颏胸粘连，强直性脊柱炎，下颌 关节强直，颈部肿物压迫气管使之变形或移位等 。颌面部外伤的急症患者也往往由于口腔内损伤 造成插管困难。 气管内插管困难解决办法 1、经鼻腔盲探插管：经口腔不能显露喉头 致插管困难者，可改为经鼻腔盲探插管。 如应用特殊塑形的专用鼻腔气管内导管可 提高成功率。 气管内插管困难解决办法 2、应用顶端带活叶的喉镜片，当放置会下 时，可由镜柄处将顶端翘，易于显露声门 。利用附有导向装置的气管导管，可在插 入过程中调节导管前端位置，提高插管成 功率。 气管内插管困难解决办法 3、借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管：将 气管导管套在镜
13、杆外面，然后按内窥镜操 作原则将纤维喉镜或纤维支气管镜的镜杆 送入声门，其后再沿镜杆将气管送入气管 内。 气管内插管困难解决办法 4、经环甲膜穿刺置引导线插管法： （1）经环甲膜穿刺将引导线（cvp导丝或硬膜外 导管）逆行经声门插入到口咽部，并将一端夹出 。 （2）将气管导管套在引导线外，牵好导线两端 ，将气管导管沿导线送过声门至气管内，然后拔 出引导线（拔出时注意固定好气管导管），再将 气管导管向前推进23cm即可。 （3）此方法理论上是完全可行的，但临床上沿 导线放置气管导管时很易在会厌部受阻，需反复 调节，始能成功。操作时应轻柔，避免组织损伤 。 气管内插管困难解决办法 5、口腔颌面部外
14、伤需紧急手术时，麻醉前 常需清醒气管内插管。常因口腔内积血， 破碎粘膜瓣或肌瓣的阻挡，使声门不易显 露。这时只能根据呼气时出现的气泡或破 碎组织的摆动，来判断声门的方向进行试 插。严重时需作好气管切开的准备。 气管内插管困难解决办法 6、应用顶端带光源可塑性导管管芯插管。 将管芯插入并越过气管导管，在插管过程 中，利用管芯的可塑性和从颈部看到的光 点来指导插管方向。 2、环甲膜切开术 (cricothyroidotomy) 环甲膜切开术适应证 是用于需紧急抢救的喉阻 塞的病人，来不及作气管 切开术的暂时性急救方法 。 环甲膜切开术之切口 n摸清甲状软骨和环状 软骨的位置，于甲状 软骨、环状软骨
15、间隙 作一长约34cm横行 皮肤切口。 环甲膜切开术之切口 分离颈前肌层，迅速行环分离颈前肌层，迅速行环 甲膜处横切口，长约甲膜处横切口，长约1cm1cm直直 至喉腔完全切通，用止血钳至喉腔完全切通，用止血钳 撑开，插入气管套管。撑开，插入气管套管。 环甲膜切开术注意事项 n插管时间不超过48小时。 n有人留置时间:7天3例,8天3例 ,10天3例,11天2例,15天1例。 n一旦有条件应及时作常规气 管切开术。 3、环甲膜穿刺术 环甲膜穿刺术适应证： n急性喉阻塞， n尤其是声门区阻塞, n严重呼吸困难, n来不及建立人工气道。 n插管插不上。 n无其他改善呼吸的条件 。 环甲膜穿刺术 操作步骤： 1. 患者取仰卧位，去掉枕头，肩部垫起， 头部后仰。 2. 在环状软骨与甲状软骨之间正中处可触 到一凹陷，即环甲膜，此处仅为一层薄膜 ，与呼吸道相通，为穿刺位置。 3. 局部常规消毒后，以1%普鲁卡因1ml局麻 。 环甲膜穿刺术 操作步骤： 4. 术者左手手指消毒后，以食、中指固定环甲膜 两侧，右手持注射器从环甲膜垂直刺及，当针头 刺入环甲膜后，即可感到阻力突然消失，并能抽 出空气，患者可出现咳嗽反射。 5. 注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉剂 ，如地卡因等。然后再根据穿刺目的进行其它操
