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1、病人资料的采集病人资料的采集 十五区 张弦 收集病人资料的途径收集病人资料的途径 问诊： 收集资料（身、心、社、信） 体格检查 着重专科体查 收集资料收集资料 一般项目： 姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻 、文化程度、入院日期、入院诊断 收集资料收集资料 简要病史： 主诉：包括就诊时的主要症状、体 征及持续时间 现病史：包括发病情况、病变过程 、 诊治情况 既往史：包括既往健康、患病情况 家族史：包括患者直系亲属的健康 与患病情况 过敏史 收集资料收集资料 生活状况及自理程度 饮食、睡眠、排泄、爱好、兴趣、性格、活动、 感觉、生活自理程度、月经和婚育史 心理社会方面 语言、思维、认知、感知、
2、情绪 对健康问题与疾病的理解 价值观与信仰 家庭、工作、学习、经济、生活方式、社会关系 收集资料注意事项收集资料注意事项 注重专科情况 目前存在的护理问题（目前有何不适， 相关影响因素） 条理清晰 健康指导健康指导 具体、实用 具有可行性 宣教方式恰当 病人及家属一接受，反映好 注意： 健康指导贯穿于整个护理评估过程中 护理体格检查护理体格检查 体格检查的目的体格检查的目的 一般在采集护理病史后开始 验证问诊中所获有临床意义的症状 为确认护理诊断寻找客观的依据 基本检查方法基本检查方法 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊 触诊触诊 腹部检查最常用 浅部触诊 深部触诊 反跳痛触诊法. 深部滑行触诊法
3、浅部触诊法 深压触诊法 触诊注意事项触诊注意事项 做好解释工作，检查时手要温暖轻柔。 体位：仰卧位，双腿稍屈，腹肌尽可能 放松，如检查肝、脾、肾也可嘱病人取 侧卧位。 作下腹部触诊时，嘱病人排除大小便， 以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，或 影响诊断。 叩诊叩诊 间接叩诊 直接叩诊 叩诊手法 听诊听诊 直接听诊法 间接听诊法 听诊注意事项听诊注意事项 环境：要安静、温暖、避风。 体位：对衰弱不能起床的病人，为减少病人 翻身的痛苦，以使用膜型听诊器为佳 听诊前应注意耳件方向是否正确，管腔是否 通畅；体件要紧贴于被检查的部位，避免与 皮肤摩擦而产生附加音。 听诊时注意力要集中，听诊心脏时要摒除呼 吸
4、音的干扰，听诊肺部时也要排除心音的干 扰。 护理体格检查护理体格检查 实施 体格检查的注意事项体格检查的注意事项 环境 洗手 一般立于被检者的右侧 动作轻柔、准确、规范 基本原则基本原则 由上下，由内外 先左后右，两侧对照 先健侧后患侧 视、触、扣、听、嗅 器具准备器具准备 体温计 血压计 手电筒 压舌板 听诊器 扣诊锤 记录纸、笔 一般检查一般检查/ /生命体征生命体征 器具齐备 站在病人的右侧 自我介绍及解释检查目的 测量生命体征 观察被检者发育、营养、体型、面 容病情、体位 测量生命体征测量生命体征 体温：体温表放在腋窝深处紧贴皮肤 脉搏：如有不规则现象时，应测足1分 钟 呼吸：应在被检
5、者不知觉的情况下进行 血压 头部头部 观察头发、头颅外形 触诊头颅 观察眼睑 观察瞳孔大小、对光反射 观察外鼻道和外耳道有无分泌物 用电筒、压舌板辅助观察口腔粘膜、咽 部和扁桃体 观察眼睑 观察瞳孔大小、对光反射 咽部及扁桃体检查 外耳道检查 口 唇 苍 白 白色念珠菌感染的口腔粘膜改变 舌部溃疡 淋巴结检查淋巴结检查 耳前耳后枕骨下区颈后三角颈 前三角颌下颏下锁骨上窝腋窝 （外、上、下）腹股沟下腘窝 颈部检查颈部检查 观察颈静脉充盈度 观察颈动脉搏动情况 观察甲状腺有无肿大 正常人在站立位及坐 位时颈外静脉不显露 ，但在卧位时锁骨上 缘至下颌角距离的下 1/3处可以看见。 若直立或坐位时见到
6、 明显的静脉充盈，或 平卧位时，充盈的颈 静脉超过正常水平， 称颈静脉怒张，见于 静脉压增高，如右心 功能不全、缩窄性心 包炎，心包积液等。 甲状腺前面触诊法 甲状腺后面触诊法 甲状腺峡部触诊法 拇指按压甲状软 骨下方气管两侧 ，嘱患者做吞咽动 作，随吞咽而上下 移动者为甲状腺 甲状腺功能亢进 甲状腺瘤（右侧） 甲状腺肿大可分三度： 度：不能看出肿大但能触及； 度：能看到肿大又能触及，但 在胸锁乳突肌以内； 度：超过胸锁乳突肌外缘。 胸部检查胸部检查 胸部检查胸部检查 胸壁检查： 检查有无静脉曲张、皮下气肿、胸壁压痛 胸廓检查： 暴露胸廓，比较左右是否对称，有无局限 性隆起或凹陷，观察胸廓前后
7、径和横径之 比。 肺脏检查肺脏检查 视诊：观察胸式呼吸的强度有无发生改变， 两侧是否对称，观察呼吸节律。 触诊：感觉呼吸运动和语音震颤 叩诊：确定第二肋间(胸骨角)，在右锁骨中 线从上往下叩诊，左右对比 听诊：嘱患者做快速深呼吸，将听诊器分别 按前、侧、后，上、中、下进行对比（从上 到下、左右对比） 胸骨压痛检查法 胸壁压痛检查法 触觉语颤产生原理 乳房的检查乳房的检查 视诊视诊 视 诊 乳房触诊乳房触诊 左侧乳房自外上外下内下内上各 个象限，顺时针方向进行。右侧则按逆 时针方向进行，即自外上外下内下 内上各个象限。乳腺的腋窝伸展部也 要触诊 右 侧 乳 房 触 诊 顺 序 腋窝前群淋巴结检查
8、法 腋窝内侧群淋巴结检查法 肩胛下组淋巴结检查法 心脏检查 视诊 观察心前区有无隆 起，观察心尖搏动 的位置。 心脏触诊： 感觉心尖搏动 的位置、强弱 以及有无震颤 心脏检查心脏检查 听诊： 按照二尖瓣听诊区（心尖部） 主动脉瓣第一听诊区（胸骨右缘第2肋间）、 主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3、4肋间）、 肺动脉瓣听诊区（胸骨左缘第2肋间）、三尖瓣听 诊区（胸骨下端左缘或右缘）听诊，确定第一、 第二心音，计数心率，感觉心跳的节律、心音的 强度、各瓣膜区有无心脏杂音 背部检查背部检查 视：皮肤 触：语颤 叩： 听： 检查肋脊点、肋腰点压痛和左右肾区叩 击痛 观察脊柱活动度、弯曲度、压痛、叩击 痛
9、 肾区叩击痛 脊柱压痛检查法 脊柱叩击痛间接检查法 脊柱的检查 腹部检查（视腹部检查（视听听扣扣触）触） 体位：仰卧屈膝位，尽量暴露腹部，放 松腹部作缓慢腹式呼吸 视诊：观察腹式呼吸强度（视线与腹部 平面水平）。观察腹部外形、有无腹壁 静脉曲张，有无胃肠蠕动波及胃肠型。 听诊：脐周听诊肠鸣音并计数。 腹部带状疱疹 腹部紫癜 腹部荨麻疹. 腹腔巨大肿瘤 腹部膨隆 腹部凹陷 腹壁静脉曲张 测量腹围的方法 腹部检查腹部检查 触诊 腹部浅触诊 腹部深触诊 肝脏触诊 脾脏触诊 麦菲氏征检查 检查季肋点，上、中输尿管压痛 腹部触诊体位 正常腹部 腹部触诊顺序 阑尾压痛的检查手法轻度脾肿大触诊 胆囊触诊手法
10、 胆囊双手触诊法 肝脏双手触诊法 肝脏单手触诊法 肝肿大错误触诊手法 腹部检查腹部检查 叩诊 以脐为中心，上下左右进行叩诊 检查有无移动性浊音 四肢及皮肤检查四肢及皮肤检查 从上到下，从前到后观察皮肤的颜色、 有无皮疹、出血点、受压性发红、破损 溃烂 观察左右肢体是否对称，其活动能力及 关节有无红肿畸形 压踝关节附近的组织及胫前，确定有无 凹陷性水肿 杵状指 匙形甲又称反甲，指甲 背面变成平坦，或凹陷 成匙状，表面无光泽、 脆弱。可见于缺铁性贫 血、风湿热、牛皮癣、 手癣、甲癣、黑棘皮病 、梅毒等。 凹陷性水肿 神经系统检查神经系统检查 生理反射：膝腱反射 病理反射： Babinskis征 Oppenheins征 Gordens征 Hoffmanns征 脑膜刺激征：颈项强直 克匿格征 奥本汉姆征 戈登征 霍夫曼征 Hoffman sign
