高血压综合干预讲述

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1、 发病率高 增长速度快 并发症多 致残致死率高 主动控制效果突出 先期探索，积累经验 血压的形成 血容量 血管张力 心输出量 v高血压的形成 血容量过多 血管张力增加 心输出量上升 分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg） 正常130500g 蛋白？ 脂肪？ 糖？ 主食 肉类 馒头、 米饭 120千卡 猪肉（肥瘦） 600千卡 油条 370千卡 猪肉（瘦） 330千卡 桃酥 500千卡 火腿 520千卡 零食 鱼 100千卡 花生 600千卡 鸡肉 120千卡 葵花子 600千卡 油类 植物油 900千卡 一中勺 80千卡 高血压患者合理膳食的主要内容 平衡膳食 总热量平衡 结构平衡 食物多样

2、化 特殊膳食 减少食盐的摄入 严格限制饮酒 增加蔬菜水果的摄入 增加鱼、豆、奶的摄入 谷类为主 300500g天左右 碳水化合物的供热量应占总供热量的55%以上 提供纤维、族维生素 总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10% 蛋白 多吃新鲜蔬菜和水果 米、面 类食物 豆类及豆制品 奶类 肉、禽类 蛋类 鱼类 食用油 宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康 减少食盐的摄入 避免食用加工过的食物（如土豆片， 罐头食品，咸肉等） 用其他调味品代替盐 了解食品含盐量及烹调用盐量 制作低盐食品， 如低钠盐 多食钾 每人每日食盐摄入小于 6克 1勺盐 6克 1个咸鸡蛋 2克 1片火腿肠 1克 二两油饼 0.8克 一

3、袋方便面 5.4克 一片配餐面包 0.8克 二两榨菜 11.3克 两片酱萝卜 0.8克 水果: 中等大苹果、橘子等1- 2个 蔬菜: 8两-1斤 1斤 增加蔬菜与水果的摄入 减少脂肪和饱和脂肪酸的摄入 总 脂 肪： 总热量的 30% 饱和脂肪酸：人群目标 10% LDL-C升高或心血管病人 7% 蛋黄一个 250毫克 猪肉二两 肥 113毫克 瘦 75毫克 猪腰二两 368毫克 猪脑二两 3100毫克 鲢鱼二两 58毫克 蔬菜水果、豆腐 0毫克 猪肝二两 368毫克 300毫克/天 牛奶 全脂40毫克 脱脂 4毫克 减少胆固醇的摄入 v适量食用鲜奶、鱼类、禽类 、瘦肉等动物性食品； v多吃豆类

4、及其制品 适量增加优质蛋白 循序渐进 持之以恒 量力而行 安全第一 冠心病伴心功能不全 增殖性视网膜病变 临床蛋白尿性肾病 糖尿病严重神经病变 足部溃疡 急性代谢并发症期 血糖控制很差 项 目初级中级高级 合 理 膳 食 限盐 限酒 多吃新鲜蔬菜、豆类和豆制品 常吃水果，每天1袋牛奶、12两瘦肉，每 周吃鱼12次，少吃动物内脏，主食多样不 过量 控 制 体 重 监测体重变化 减少食量（总热量），少吃肥肉、含油酯 高的食品和零食 规律运动 制定个体化饮食和运动方案 非药物治疗的各级要求（二） 项 目初级中级高级 体 育 锻 炼 增加日常活动量（多步行、爬楼梯、骑车） 避免久坐（如看电视） 指导患

5、者规律运动（每周3-5天，每天不少于 30分钟） 帮助患者选择适宜的运动方式和运动强度（ 监测心率） 戒 烟 劝说患者，使之产生戒烟愿望 帮助戒烟者制订戒烟计划，并提供必要的专 业支持 提供心理支持，创造戒烟环境，防止复吸 非药物治疗的各级要求（三） 项 目初级中级高级 平 衡 心 理 提醒患者少生气，多交流，保持心态 平和 根据患者性格特征，提出恰当的建议 和措施 运用压力管理技能，了解造成心理压 力的原因，有针对性地进行心理调适 坚定信仰 简单、明了、具体 医患充分沟通-个体化 小剂量开始，循序渐进 重复（反复传播、跟踪行为变化） 预先准备一些问题 仔细听病人的诉说，找出其最关注的问题和想

6、法 反复地传播清楚、准确的信息 鼓励病人提问题 确定病人的目前行为现状 确定病人的职业与受教育程度 确定病人的态度和信念 确定近期内病人首先要采取改变的问题 教 育 诊 断 见什么人说什么话 姓名 日期 1. 你有被动吸烟吗? 工作单位 _ 家_ 社会_ 2. 如果没有, 你过去吸过烟吗? 3. 你吸烟吗? 4. 你吸那种烟? 每周多少? 5.你早上起来多长时间 吸第一支烟? 30分以内_ 30分以外_ 6.你想戒烟吗? 一点也不, 有一点, 想, 非常想 7. 你过去戒过烟吗? 心脏射血 容量血管狭窄 受体阻滞剂 利尿剂钙拮抗剂、ACEI 心动过缓 离子紊乱 低血压 心脏阻滞 咳嗽 怀疑和确

7、定高血压 原发性和继发性高血压 首先要提供非药物治疗建议 强调戒烟 减轻体重 限制钠盐 控制饮酒 改善睡眠 同时辅以相应药物治疗 遵循医嘱的原则 “规范”建议优先的原则 遵循“理论”依据的原则 争取患者配合的原则 引起高血压病的危险因素 自身病变的程度及个体化治疗的意义 所用降压药物的名称、用法、作用和副作用 坚持服药的意义 第一步：描述生活方式改变情况 饮酒 吸烟 运动 食盐 第二步：对上述改变的反应 继续改进 加用利尿剂或B阻滞剂 第三步：对上述治疗反应情况 增加剂量 调整药物 增加药物 第四步：对上述质量反应情况 增加药物 利尿剂B阻滞剂A1阻滞剂ACEI钙拮抗剂 血脂异常-+00 糖尿

8、病-00 低钾血症-00+0 高钙血症-0000 心绞痛0+0+-+ 心衰+-0+- 心律失常-+00+ 气道痉挛0-00+- 几种降压药物的作用 利尿剂B阻滞剂A1阻滞剂ACEI钙拮抗剂 高龄+ 黑人+ 容量依赖+ 高肾素+ 交感神经兴奋+ 首选药物：利尿剂 双氢克尿塞（氢氯噻嗪）12.550毫克/日 分12 次服 寿比山（吲哒帕胺）2.55毫克 每日一次（晨起服 ） 次选药物：受体阻滞剂 倍他乐克 25100毫克/日 一次或分两次口服 比索洛尔2.55毫克 每日一次 再次：复合制剂 降压片 12片 每日13次 降压零号 510毫克 每日1次 首选药物：利尿剂 次选药物：钙离子拮抗剂 心痛定

9、 尼群地平 再次：ACEI类 卡托普利 联合用药 利尿剂：双氢克尿塞 受体阻滞剂：倍他乐克 或 氨酰心安 （二者选其 一） 钙拮抗剂：心痛定 ACEI：卡托普利 利尿剂钙拮抗剂B受体阻滞剂A受体阻滞剂ACEI/ARB 利尿剂钙拮抗剂B受体阻滞剂A受体阻滞剂ACEI/ARB 疗效 副作用 并发症 心血管损害 脑血管损害 肾脏损害 其他 意识状况 提示危险的主诉 剧烈头痛 视物模糊 剧烈呕吐 心前区疼痛、心悸、胸闷 肢体麻木及活动障碍 提示危险的体征 强迫体位 心肺体征 肢体水肿 收缩压180mmHg 舒张压110mmHg 有前述危险体征之一 血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女 有不能处理的其它疾病

10、紧急情况，观察 选择转诊 收缩压180mmHg 且 舒张压110mmHg 继续以下步骤。 对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过 高血压 询问居民基本信息 病历号，姓名，就诊日期等 询问居民近期是否有如下症状和体征 头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、 心悸胸闷、鼻衄出血不止 询问患者生活习惯 辅助检查 1.体重、身高、BMI 2.血压、视力、眼底 3.血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度 脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、 血浆纤维蛋白原 4.心电图、超声X线检查等 进行一般体格检查 说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院

11、进 行一次全面检查。 对于肥胖（BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、 高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。 依据： 参考“中国高血压诊断治疗指南” 根据社区卫生服务机构的特点 依据血压控制情况 类别 血压控制满意 血压控制差 收缩压140mmHg 且 舒张压90mmHg 既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者 血压正常，无药物副作用和并发症出现 血压正常，有药物副作用 血压正常，出现并新发症或原并发症加重 180mmHg收缩压140mmHg 和（或） 110 mmHg舒张压90mmHg 既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者 血

12、压不满意，无药物副作用和并发症出现 血压不满意，有药物副作用 血压不满意，出现并新发症或原并发症加重 未患高血压居民 定期测量血压 可疑高血压居民 建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院； 已确诊的高血压患者 纳入本手册进行分类管理 从未被确诊为高血压 年龄50岁， 每年至少要监测一次血压 年龄50岁，每半年至少监测一次血压 既往被确诊为高血压， 则继续原方案治疗，满1月时随访； 调整用药，2周时随访1次 向上级医院转诊，并在2周内随访 既往未确诊为高血压 分析原因 观察三天复查 确定转诊与否 既往被确诊为高血压 分析用药情况 观察药物副作用 观察并发症 判断是否出现急性并发症 高血压脑病 急

13、性左心衰 急性肾功能衰竭 脑血管意外 急性心肌梗 平缓降压，提倡给予长效制剂， 根据耐受情况降压 可耐受的患者应降至140/90mmHg以下 舒张压不宜低于60mmHg。 糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在 130/80mmHg 早期、严格控制血压 血压在130-13985-89mmHg时，开始药物治疗。 血压水平 130mmHg/舒张压80mmHg 糖尿病肾病:125/75mmHg以下。 药物治疗原则： 常须联合用药 噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少 心血管事件 ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。 具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病

14、患者高血压控制 原则 早期进行非药物治疗 再梗和猝死率高 药物选择： 稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮 抗剂； 急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和 ACEI； 心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和醛固 酮拮抗剂 具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心 病患者高血压控制原则。 互为因果关系 高血压加重心衰 药物治疗： 症状少者用ACEI和受体阻滞剂； 症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛 固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。 具体药物选择，应参照高血压分期及以上心力 衰竭患者高血压控制原则 非急性脑血管疾病患者 降压治疗有长期益处 血压水平应控制在140/90mmHg以下 急性脑血管病 适当控制血压 血压 在160/100mmHg以下可观察 保证病人安全的情况下转诊 互为因果 药物治疗原则： 常需联合用药 当血肌酐3mg/dL，应停用ACEI，