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1、婴幼儿心脏手术 后监护特点 山东大学齐鲁医院 心外ICU 刘晔 身体各系统的发育与特点身体各系统的发育与特点 胸廓及呼吸系统 n胸廓外形:圆桶形扁圆形 n肋骨:水平横位斜位 n呼吸肌:呼吸运动主要靠膈肌活动,故吸气 易受腹胀等因素的限制. n腹式呼吸为主，2岁以后出现胸腹混合式 呼吸 n胸膜较薄,纵膈宽,周围组织柔软而疏松, 故胸腔内有积液时易引起纵膈移位 鼻粘膜鼻粘膜 鼻咽部鼻咽部 喉腔喉腔 气管气管 呼吸储备能力少呼吸储备能力少 n婴幼儿呼吸功能的检查包括以下几 个方面: 通气功能 换气功能 肺容量 肺顺应性和呼吸阻力 血气分析 心血管系统 心脏心脏: : 横位横位2 2岁以后岁以后 斜位
2、斜位 X X线平片心影较大线平片心影较大, ,呈呈 球形球形 心率波动大心率波动大, ,不稳定不稳定 腹部及消化系统 n腹肌薄弱 n肠管固定性差 肠套叠 肠扭转 n胃呈水平位,喷门松弛,易呕吐及溢乳 n胃肠道发育不成熟,酶的活性低,营养 需要相对多,胃肠负担重,易消化不良 腹泻 泌尿系统 n肾脏的生理功能 n酸碱平衡及对尿的浓缩和稀释功 能差,易发生水 电解质及酸碱平 衡紊乱 n影响肾功能的因素 肾功能衰竭是心脏手术肾功能衰竭是心脏手术 后严重并发症之一后严重并发症之一, ,保护保护 和防范肾损害是小儿先心和防范肾损害是小儿先心 病围术期重要的医疗和护病围术期重要的医疗和护 理任务理任务. .
3、 血液系统 血容量血容量 新生儿新生儿85ml/kg85ml/kg 婴幼儿婴幼儿75-80ml/kg75-80ml/kg 儿童儿童75ml/kg75ml/kg 术 后 监 护 监护的重点监护的重点, , 是及是及 时发现异常时发现异常, ,并给予并给予 适时适时 适当的干预适当的干预, ,帮帮 助患儿尽快恢复器官助患儿尽快恢复器官 的正常功能的正常功能 监护内容 n返回ICU前后的交接程序及初始评估 n循环功能的维护 n呼吸系统的管理 n肾功能的支持与维护 n体液及电解质管理 n正确判定患儿的术后恢复状态 返回ICU前后的交接程序 及初始评估 n手术结束,提前通知ICU,做好准备 仪器(呼吸机
4、 监护仪) 药物 液体 n返回ICU后交接 n生命体征的监测 中心温度、末梢温度 HR及节律(自主或起搏)、BP、CVP、RAP、LAP、PAP、 SATO2 尿量、尿色 胸液量 对检查及化验结果的评估 X X线胸片线胸片 心电图心电图 动脉血气动脉血气 钙离子钙离子 红细胞压积（红细胞压积（HCT)HCT) 乳酸（乳酸（Lac)Lac) 循环功能的维护 循环功能监测指标 n动脉压 各个年龄组术后动脉压的正常范围 新生儿： 65-90/45-60mmHg 1个月-1岁： 75-100/50-70mmHg 1-3岁： 80-110/50-78mmH 小儿高血压： SBP120mmHg DBP80
5、mmHg n 每15-30分钟记录一次 心率心率 婴幼儿婴幼儿80-16080-160 次次/ /分分 l中心静脉压 正常值5-12cmH2O CPB术后的患儿常规建立CVP监测，直至病 情平稳 要求每1小时记录一次，力求数据准确， 能反映动态变化 一般左向右分流、无分流的术后患儿， CVP应维持在12cmH2O以下 紫绀型先心病术后，要维持在10-14cmH2O ，不超过15cmH2O 各种外通道手术、肺动脉跨环补片手术后 的患儿，CVP可能较高，但一般不超过 20cmH2O 腔肺动脉吻合术等CVP较高，一般在20- 25cmH2O l左房压（LAP） 正常值5-12mmHg 新生儿、婴幼儿
6、复杂畸形术后常规建立LAP， 监测24-48小时，要求每小时记录一次 左房测压管要连接固定好，并做明显的标记 此管道不能作为输液给药和抽血标本用，严防 进气，严格无菌操作 l体液平衡的监测：出入量平衡是维持良好 循环功能的基础。要求每小时记录1次出 入量 l 尿量： 心排血量正常时，尿量大于 1ml/kg/h l心包、纵隔引流液 CPB术后要小于2ml/kg 术后第1小时内引流液较多。要针对原因 及时补充鱼精蛋白和钙剂，并及时补足血 容量 对引流多的患儿，要常规查ACT，其结果 比生理值大20秒或其值大于120秒，说明 肝素中和不足，需补充鱼精蛋白 紫绀型先心病术后，引流液较多，除给钙 剂、鱼
7、精蛋白外，还要补充新鲜血浆或血 小板，应用止血药 若经以上处理，引流液仍连续3小时大于 4ml/kg时，可考虑二次开胸止血 l体温 直肠温度和指（趾）温度之差常是估计心 排血量的一项参考指标，简单易行，有重 要的参考价值 循环功能的维护 l l 维持术后早期适宜的心输维持术后早期适宜的心输 出量（出量（COCO）是保证患儿顺利）是保证患儿顺利 恢复的关键恢复的关键 l l COCO的评估可通过体检、化的评估可通过体检、化 验、监测数据、超声心动图验、监测数据、超声心动图 及床旁及床旁COCO测定等检查，必要测定等检查，必要 时借助心导管检查。时借助心导管检查。 低心排出量综合征 (LCOS)
8、nCO nCI nLCOS 定义 是心血管术后早期死亡的主要原因 早发现 早诊断 早治疗 影响CO的因素 n心律及心率 n前负荷 n后负荷 n心肌收缩力 n畸形矫正不满意 低心排的临床表现 n低血压 BP低于术前的20% nCVP进行性 n尿量 0.5-1ml/h/kg 连续2h 尿量是LCOS病人最敏感的指标 nHR 烦躁不安（用镇静剂效果不佳） n周围循环差：皮肤湿冷，呈鸡皮样或花斑样改变，指 端凉、苍白、发绀，周围动脉搏动弱；中心温度与末 梢温差4则提示预后不良 nCI n代酸（用碱性药物难以纠正） LCOS的治疗 早发现 早诊断 早治疗 n调整前负荷，补足血容量 n减轻后负荷 n调整心
9、率，纠正心律失常 n增强心肌收缩力 LCOS的治疗 l保持满意的前负荷 及时补足血容量是防治LCOS主要措施，尤其术 后早期 一般情况下CVP8-12cmH2O即可维持满意的CO 特殊的手术需维持较高的CVP以保证适宜的CO 术后1-2小时内，根据理想的动脉压、充足的尿 量，制定出术后早期应维持CVP、LAP值，并根 据引流液及尿量的多少，摸索出每小时静脉补 液量。要在术后早期针对不同患儿综合考虑， 找出合适的标准 前负荷不足 表现为少尿或无尿，心率快，手足冷 ，掌心发白，CVP低，BP低，要及时查找 原因，及时处理 前负荷过重 表现为肝大、精神差、浅静脉充盈扩 张、CVP高，要加强强心、利尿
10、治疗。 严重血容量不足时，可采取间断冲击补血法快 速输血：每次3-5ml/kg，每间隔5分钟后可重复 此剂量快速输血1次，直至血压回升 补液成分 HCT小于35%时，输全血或红细胞 HCT在35%-40%时，输全血或血浆 HCT大于40%时，输蛋白或血浆 注意把胶体渗透压（COP）维持在正常范围（18 -25mmHg) LCOS的治疗 l降低后负荷 对因处理 缺氧、疼痛、低温、酸 中毒等使后负荷 血管扩张剂 利其丁、硝普钠、口 服药 磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农 ）+中等以下剂量的多巴胺，增加CO 而不增快心率 对术后BP过高的患儿 可应用血管扩张剂 临床常用硝普钠、硝酸甘油 用微量泵静脉
11、输入 在补足血容量的基础上应用 用药时密切观察血压变化，不宜应用时间 过长，防止氰化物中毒 LCOS的治疗 l调整心率，纠正心律失常 心动过速 发热、疼痛、心功能低下、药 物反应 心动过缓 低温、窦房结功能不良、药物 影响（洋地黄类） 心律失常 l抗心律失常 麻醉药物的影响 手术创伤 缺氧 血容量不足 电解质紊乱、酸碱平衡失调均可导致心律失常 严重的心律失常可影响心排血量甚至危及生命 抗心律失常 及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡，特别要 保持正常的血钾水平 充分供氧，避免心肌缺氧 窦性心动过速时及时对症处理，一般不用 B受体阻滞剂 对各种心动过缓性心律失常要主要严密观 察，HR低于70次/分，可应
12、用阿托品或异 丙肾。药物治疗无效时，及时应用人工心 脏起搏器。 LCOS的治疗 l增加心肌收缩力 术后早期出现低心排表现，基本除外低 血容量及心包压塞等机械性因素所致外， 应尽早应用增加心肌收缩力的药物 常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、付肾素、 异丙肾上腺素等 常用剂量 呼吸系统管理 l妥善固定气管插管，保持呼吸道通畅 经鼻气管插管较易固定，易于保持口腔清洁，可保留 2周左右 牢固固定气管插管，避免脱出或移位，每小时核实一次 插管在门齿的长度，班班测量，严格交接 插管在口腔外侧不宜太长，避免因折曲发生窒息和增加 四腔量。 约束四肢，防止自行拔管（烦躁病儿） l气管内吸引按操作程序进行 二人操作 吸
13、引前后给纯氧辅助呼吸2分钟 吸痰管必须小于气管插管内径的1/2，吸引时 间小于10秒 如果痰液粘稠，可注入生理盐水稀释。每次注 水量0.5-1ml 吸痰过程中加强评估 l l良好的加温湿化良好的加温湿化 给呼吸道充足的给呼吸道充足的 水分，保持黏膜纤水分，保持黏膜纤 毛的正常功能，以毛的正常功能，以 利于痰液引流利于痰液引流 温热气体可减轻气温热气体可减轻气 道粘膜的刺激，减道粘膜的刺激，减 少支气管痉挛少支气管痉挛 l l胸部体疗胸部体疗 翻身拍背是预防肺不张翻身拍背是预防肺不张 、促进循环、改善肺功、促进循环、改善肺功 能的重要措施能的重要措施 每每2-42-4小时翻身拍背一小时翻身拍背一 次，也可抱起来扣拍背次，也可抱起来扣拍背 部部 呼吸机的正确使用 l 呼吸机条件设置 FIO25ml/kg）, 无 呼吸困难 FIO240%，PEEP70mmHg,PaCO2150ummol/L,或BUN7.14mmol/L时， 应引起重视 肾功能的维护 保证充足的肾灌注压 术后无尿或少尿的最常见原因为血容 量不足，肾灌注压低，低心排 针对病因治疗去，提高肾灌注压。要 补足血容量和给予正性肌力药物 出现血红蛋白尿表示溶血，
