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1、泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 泰山医学院济南临床学院普外科 王辉 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 胚胎学 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 起源：内胚层 发生时间：4-7周 起源部位：原始咽正中 分叶：第1、2咽囊平面 遗迹：舌盲孔 畸形：异位甲状腺 甲状腺缺如 甲状舌骨囊肿 甲状腺形态异常 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺解剖与生理概要 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 位置：颈前侧甲状软 骨下方至第六气管环 的气管两旁，分左、 右两叶，中间以峡部 相连。峡部一般位于 第2、3、4气管环前
2、， 偶或缺如，少数自峡 部(偏左侧较多)发出 一锥状叶，多较短， 亦可向上达至舌骨。 成人甲状腺约重20- 30g。 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺被膜： 内层称甲状腺固有膜(真被膜) 外层称甲状腺外被膜(假被膜)，较厚固定 于环状软骨和气管软骨环上，环状软骨 两层被膜间有疏松结缔组织，手术分离时 应在此二层间进行。 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺的血供：两对动脉 ， 甲状腺上动脉：颈外动脉 ，向下内方走行，于近甲 状腺上极时分为前、后与 峡部三支。 甲状腺下动脉：锁骨下动 脉的甲状颈干，向上内方 走行，在达甲状腺下极时 分成上、下两支，
3、上支行 至甲状腺被膜中l3处与 甲状腺上动脉的后支相吻 合； 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺静脉： 甲状腺上静脉：流入颈内静脉 甲状腺中静脉：有时较细或缺如，注入颈内静脉； 甲状腺下静脉：甲状腺下静脉向下走行注入无名静脉。 甲状腺的血管与食管、喉、气管的血管互相吻合，形成丰富 的血管网。故行甲状腺手术时应重视止血。 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺神经： 喉上神经：起自迷走神经，内侧感觉支分布于喉 粘膜上。外侧支运动支，分布于环甲肌，音调降 低，发音无力。 喉返神经：起自迷走神经，左、右侧喉返神经在 甲状腺背面走行于两侧的气管食管沟内，至环
4、甲 关节处分前、后两支。前支分布于声带的内收肌 ，损伤后致声带外展，声音嘶哑；后支分部于声 带的外展肌，损伤后致声带内收。单侧喉返神经 损伤，使病人声音嘶哑，如双侧喉返神经损伤可 导致呼吸困难乃至窒息。 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 功能： 合成、分泌和贮存甲状腺素，参与人体的 生长、发育与代谢。它不仅能加速细胞的 氧化率，全面增高人体的代谢，同时也促 进入体蛋白质、
5、糖类和脂肪的代谢。其功 能活动与人体各器官、各系统的活动及外 部环境相互联系和影响，也与大脑皮质-下 丘脑-腺垂体(垂体前叶)系统呈反馈性的控 制和调节关系。 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 诊断 颈部肿块较易发现，但要明确其性质较为 困难。正确的诊断要根据肿块的部位，再 结合病史、临床表现和检查资料来进行分 析和判断。 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺外肿块or 甲状腺肿块 甲状腺外肿块 慢性淋巴结炎 甲状舌骨囊肿 淋巴结核 恶性淋巴瘤 转移肿瘤 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊
6、断 病史 询问病人年龄，肿块发生时间，最早发病部位，发展速度 和全身症状等。 (1)先天性畸形：多发生10岁以下的小儿，病程长，多 年可无明显变化和全身症状。 (2)恶性肿瘤：原发性或转移性，多在无意中或体检时 发现， (3)急性炎性肿块：起病急，病程短，发展快，红、肿 、热、痛及全身发热，白细胞升高等。 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 体检 (1)视诊：注意肿块的部位、大小、形状，局部皮肤颜色 ，有无血管充盈，活动颈部和作吞咽动作时肿块有无移动 和受影响。 (2)触诊：是最重要检查方法。是否光滑，活动度，有无压 痛、搏动和震颤以及肿块与颈总动脉的关系。 恶性肿瘤：质地硬，
7、固定，不光滑，无压痛。 炎性肿块：不同程度的红、肿、热、痛及全身发热。 动脉瘤：有扩张性搏动和颤动感。 甲状腺肿块或甲状舌管囊肿：随吞咽动作而上下移动。 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 辅助检查： 血常规 甲状腺功能测定 B超 CT MRI 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺肿块 泰山医学院济南临床学院 22甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲 状 腺 肿 块 良 性 肿 块 恶 性 肿 块 良性 肿瘤 增生性 疾病 炎 症 甲状 腺癌 甲状腺腺瘤 单纯性甲状腺肿 结节性甲状腺肿 原发性甲状腺功能亢进 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 （乔本氏病） 急性、亚急性甲状
8、腺炎 乳头状癌、滤泡状腺癌 未分化癌、髓样癌 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 单纯性甲状腺肿 病因 单纯性甲状腺肿是甲状腺素缺乏后的反应，碘的缺乏 是其主要因素。其病因可归纳以下三类。 1甲状腺素原料(碘)的缺乏 多因高原、山区土壤中的 碘盐被冲洗流失，致饮水和食物中的含碘丝不足引起。若 未及时治疗，即形成结节性甲状腺肿。 2甲状腺素需要量的激增 如青春发育期、妊娠、哺乳 期和绝经期前妇女，也可发生轻度的弥漫性甲状腺肿大， 这是人体对甲状腺素的需要量暂时性的增高所致，故又称 生理性甲状腺肿。 3甲状腺素生物合成和分泌的障碍 如久食含有琉腮的 白菜、萝L及过氯酸盐、硝酸盐、磺
9、胺类药均能阻止甲状 腺素的生物合成。另外，某种先天性缺乏合成甲状腺素的 两(如过氧化酶、蛋白水解酶)，也可引起血中甲状腺素的 减少，促使甲状腺肿大。 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 临床表现 1、甲状腺肿块：甲状腺有不同程度的肿大，可随吞 咽活动而上下移动。早期两侧甲状腺呈弥漫性肿 大，腺体表面光滑，质地柔软，以后可在一侧或 两侧甲状腺上出现不对称的大小不等的结节。囊 肿样变的结节可并发出血，结节可在短期内很快 增大，并有局部疼痛。 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 2、压迫症状： 压迫气管：气管移位、弯曲、狭窄，甚至呼吸困 难。 压迫喉返神经：声音嘶哑。
10、 压迫颈深静脉，胸骨后甲状腺肿，头、颈部静脉 血回流障碍，出现面部青紫、肿胀及颈部和上胸 部表浅静脉扩张。 压迫颈交感神经节：霍纳(Horner)综合征，即患 侧瞳孔缩小，上限险下垂，头面和颈部不出汗。 结节性甲状腺肿：可继发甲状腺功能亢进 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺炎 急性(化脓性)甲状腺炎 亚急性(非化脓性)甲状腺炎 慢性甲状腺炎 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 (一)急性化脓性甲状腺炎 病原菌：葡萄球菌、链球菌和肺炎双球菌，口腔 或颈部化脓性感染引起。 临床表现：甲状腺肿大，疼痛并波及耳、枕部。 严重时可引起压迫症状：如气促、声音嘶哑、
11、吞 咽困难等。可出现发热，白细胞升高，局部化脓 。 治疗：早期冷敷，晚期热敷，抗生素，有脓肿形 成后应作切开引流，由于腺组织的坏死和脓肿形 成，治愈后可引起甲状腺功能减退。 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 (二)亚急性(非化脓性)甲状腺炎 又称de Quervain 甲状腺炎，巨细胞性甲状腺炎 病因：继发于上呼吸道感染或流行性腮腺炎后， 可能是病毒感染，破坏了部分甲状腺滤泡，释放 出胶体。 临床表现：甲状腺肿大，压痛，疼痛常波及患侧 耳、枕部，在吞咽时加重。亦可有发热，血沉加 快，但白细胞计数正常。病程一般为3个月左右。 治疗：以激素治疗为主，强的松，5-10mg，qid
12、，治愈后甲状腺功能多不成退。但易复发，可再 用强的松，同时加用甲状腺素片，多有较好效果 。抗生素对无效。 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 又称Hashimoto甲状腺 炎，桥本甲状腺炎。 病因：自体免疫性疾病。 临床表现：常为年龄较大的妇女，病程长，发展 缓慢。甲状腺逐渐增大，腺体与周围组织、器官 无粘连，不累及喉返神经，淋巴结不肿大，借此 可与甲状腺癌相鉴别。本病患者约50以上甲状 腺功能减退。血沉增快，血清白蛋白降低，丙种 球蛋白升高；基础代谢率及放射性碘摄取量减少 ，这些均对诊断有价值。诊断困难时，可行细针 穿刺话组织检查，也可用甲状腺制剂进行
13、治疗性 诊断。 治疗：不宜手术治疗，强的松，甲状腺素 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺腺瘤 最常见的甲状腺良性肿瘤。分为滤泡状和 乳头状两种，前者较多见。多发生于甲状 腺的一叶内，单发，多见于40岁以下的妇 女。腺瘤周围有完整的包膜，无疼痛也 无压痛，质地中等，表面光滑，可随吞咽 上下移动。乳头状聂腺瘤有时可因凳壁血 管破裂而发生囊内出血，致肿瘤体积在短 时期内迅速增大，局部出现胀痛。 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 甲状腺腺瘤与单纯性结节性甲状腺肿在临床上不 易鉴别。但有两点可供鉴别参考： 甲状腺腺瘤多见于非单纯性甲状腺肿的流行地 区； 甲状腺腺
14、瘤经数年或更长时间，仍保持单发性 结节，而结节性甲状腺肿经过一段时间后单发性 结节可演变成多发性结节。在病理上二者的区别 较明显：即腺瘤周围有完整的包膜，其周围组织 正常，二者界限清楚；结节性甲状腺肿无完整包 膜，与周围组织界限不清。 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 因甲状腺瘤可引起继发性甲亢(约20)和恶 性变（约10)，故原则上应早期手术治疗 。手术时应行含瘤体在内的甲状腺大部分 切除术；切除标个应立即送冷冻切片检查( 无此条件者可行患侧腺叶全切除术)，以明 确有无恶变，并确定是否行根治性手术； 另外，手术中应探查对侧甲状腺有无病变 。 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿
15、块的诊断和鉴别诊断 甲状腺功能亢进 病因 尚未明确，以往认为是中枢神经和 下丘脑的长期兴奋，引起垂体前叶与甲状 腺之间动态平衡的失调，使促甲状腺素 (TSH)的分泌过多。目前认为原发性甲亢是 一种自体免疫性疾病。对继发性甲亢和高 功能腺瘤的发病原因，目前也未能完全明 确。 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 临床表现 (1)甲状腺肿大，多为弥漫性对称性，但一般不 引起压迫症状。触诊时可有震颤，听诊时可有血 管杂音。 (2)眼：典型者为双侧眼球突出，眼裂增宽和瞳 孔扩大。 (3)自主神经；交感神经过度兴奋，如多言语， 性情急躁，易激动，失眠，手抖，怕热，易出汗 ，说明血管舒缩功能异常的兴奋。 (4)循环系统：搏动强，心率快，脉压差增大。 (5)基础代谢：显著增高，食欲亢进，但消瘦， 体重减轻，易疲乏，工作效率降低；另有停经、 阳萎和腹泻等症状。 泰山医学院济南临床学院 甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断 特殊检查 (1)基础代谢率测定：基础代谢率()( 脉率十脉压)-111。 (2)放射性碘摄取试验：正常时甲状腺24 小时内摄碘
