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1、 肺与纵隔疾病的影像诊断 南昌大学第一附属医院影像科 高 卫 东 总论 X线为什么可以反映肺部 疾病？ 1.X线的特性:穿透性,成像性, 2.肺部自身的组织特性:含气,密度最低,差别 最大 3.通过黑白两种密度来反映病变 第一节 检查技术一、X线检查 一）胸部摄影： 1.正位:后前位-X线从背部入前部出. 2.侧位:左、右两种 ,X线由右、左入,左、右出. 3.斜位:左、右两种 ,正位的基础上,右、左向后 移. 4.前弓位:看肺尖。 二）透视：动态观察。 三）特殊检查：体层与高千伏摄影。少用。 四）造影检查：血管造影和气管碘油造影。 X线图片 二、 CT检查 1.平扫：通常作全肺扫描，包括肺尖
2、及肺底，从肺窗和纵 隔窗进行观察。 2.增强扫描：了解病变的血供情况，鉴别血管病变，区别 肺门增大的原因，明确纵隔病变与心脏大血管的关系以及 鉴别良恶性病变等。 3.高分辨力CT扫描：对弥漫性肺间质病变及支气管扩张的 诊断具有突出效果。 4.动态扫描:注入造影后,观察血管性病变和血供丰富的病 变. 5.CT灌注成像:注入造影后,通过造影剂浓度与时间的变化 来反映血流灌注量的变化. 6.多层面CT扫描: CT图片 三、MRI l1.检查方式:常用自旋回波序列.常用SE- T1WI及FSE-T2WI. l2. 扫描断面:常规行横断面成像,必要时行 冠状面成像或矢状面成像。 l3.肺血管成像:时间飞
3、越法和相位对比法. MRI图片 四、超声检查 l超声对胸腔积液和纵隔肿瘤有一定意义 。 五、X线胸片反映的图象 一、正位 1.肺部:左右两叶(肺野、肺带),肺门血管(肺纹理) 纵隔,心脏,大血管,两侧膈肌,两侧肋膈角,乳(头)房 影,胸大肌影.胸膜影 2.胸廓,肋骨,肋间隙,周围软组织 3.颈部软组织,气管,颈椎,锁骨,肩胛骨 二、侧位 胸骨，胸椎，心脏，大血管，前、后肋膈角,肺 门血管影,肺段大体投影,侧位纵隔. 正常女性胸片 正常男性胸片 异常胸片1 两肺感染 左肺硬变两侧气胸 异常胸片2 右肺感染、空洞形成 慢支、肺气肿 六、如何描述胸部X线所见？ 两侧胸廓是否对称，有无变形，肋骨有无变
4、化 ，肋间隙有无异常，气管有无推移，周围软组 织有无改变， 肺野透亮度如何，肺纹理如何，肺野有无病变 ，是什么样的病变，肺门 大小、位置有无改变 ，纵隔有无改变，心脏大小、外形改变，大血 管如何，双膈面如何，双侧肋膈角有无改变， 七、影像观察与诊断的基本程序1 1.认真阅读临床申请单,了解病人性别、年龄、职业、地 址,有一定的意义;了解病人的症状、体征、其他检查, 并在头脑中有一定的初步印象,想象出大体可能的疾病 及其影像表现;了解临床进行X线检查的目的、要求。 2.判断投照出的X线照片是否与申请单上的病人一致,是 否按照临床要求,照片质量是否满足影像要求. 3.认真、科学、有序的观察照片,照
5、片所包括的所有地方 都要观察,并与自己头脑中所学知识相对照. 影像观察与诊断的基本程序2 4.遵循一定的格式,详细、有序地描述所观察到的 影像表现,重要的先写,次要的后写;并写出初步影 像诊断.(要注意描述与影像诊断的一致性）. 5.判断初步影像诊断与临床表现、其他相关检查 的符合性.如有新的资料出现, 或经上级医师修改 或科里讨论,必要时可以修正初步影像诊断.并发 出修正后的影像诊断结论. 6.随访病人,收集手术、病理后的反馈,认真分析 影像诊断的经验、教训,以利于提高. 第二节、影像观察与分析 一、 正常影像学表现 l （一）X线检查1.胸廓 1.胸廓: 1).胸壁软组织 （1）胸锁乳突肌
6、和锁骨上皮肤皱褶： （2）胸大肌： （3）女性乳房及乳头： 2).骨性胸廓： 胸椎：12个 肋骨：12对.第110肋骨前端有肋软骨，其钙 化有规律：2030岁开始，第一最早，后才第102依 序对称钙化。先天性变异：颈肋，叉状肋，肋骨联合 。 胸骨： 锁骨： 肩胛骨： 3).胸膜 胸膜:两层：脏，壁.胸膜腔: 1.斜裂:上:右T4下缘平面,左略高与右.从后上到前 下,止于前肋膈角后23CM处. 2.横裂(水平裂):只见于右侧,起自斜裂中点,水平 走行. 胸廓图 肌肉投影图 胸锁乳突 肌 胸大肌 骨骼投影图 乳房影 肋骨变异图 胸膜投影图1 水平裂 水平裂 斜裂 X 线片胸膜2 示意图 2、肺 1
7、)肺野 肺野:充满气体的两肺在胸片上表现为均匀一致 的透明区域. 分为:上中下野-以2,4前肋下缘作一水平线. 内中外带-两侧肺纵行三等分. 特别区域:肺尖区-第一肋圈外缘以内的部分. 锁骨下区-锁骨以下至第二肋圈以内 的部分. 图片 示意图 X线片 2)、肺门 1、构成：肺动脉+肺静脉+支气管+淋巴组织 分为上下两部:上下部相交形成一钝角-肺门角. 右上:上肺静脉干+上肺动脉+下肺动脉干后回归 支，其外缘由上肺静脉的下后静脉干形成。 下:右下肺动脉干组成。宽度1.5CM 左上:左肺动脉弓(半球形影).不可认为是肿块。 下:左下肺动脉及其分支构成 2、位置：中野内带第25前肋间处.大小内带2/
8、3 ，左比右高12CM. 肺门示意图 正常肺门图片1 右肺门 左肺门 肺纹理肺纹理 正常肺门图片2 异常肺门X线片1 两肺门增大 左肺门增大 肺门结核 异常肺门X线片2 右肺门角消失，有增大，密度增高 诊断：右肺癌？ 3)、肺纹理 肺野中，由肺门向外放射状分布的树枝状影 构成：肺动+静脉+支气管+淋巴管+少量间质组织. 特点：由粗到细，走行自然，规则，有来有去， 下野多、粗，内带最多,中带略少,外带最少. 图片 4)肺叶、肺段、肺小叶 肺叶:由叶间胸膜分隔而成。分为-右:上中下;左:上(舌) 下.可能有:副叶. 肺段:与支气管一致:圆锥形，尖端指向肺门，底部朝向 肺的外围。右十左八（左尖后及内
9、前共支气管）。 P104 肺小叶：肺段由多数的肺小叶组成，肺小叶为肺的最 小功能单位,由35个呼吸小叶(腺泡)构成.小叶实变时为 斑片状阴影。 腺泡:肺部X线病理改变的基本单位.由终末细支气管支 配,其分出1,2,3级呼吸细支气管,再分为肺泡管、肺泡囊 ，最后为肺泡。腺泡实变时为类圆形结节状阴影 呼吸细支气管+肺泡管+肺泡囊+肺泡为肺的气体交换部 分 肺叶、段图片 肺段图1 右上叶尖后段 肺段图2 左下叶背段 肺小叶示意图 5）气管和支气管 气管: 起自环状软骨下缘（约C67水平）长约1013CM,宽 1.52.0,T56平面分为左右主支气管.分叉夹角6085度 支气管及分支: 右为直接延续.
10、长14CM,与中线2030;左长47CM,与 中线4055度. 各叶段支气管: 右:上:尖1后2前3;中:外4内5;下:背6内7前8外9后10; 左:上:尖后支1+2,前3;舌:上4下5;下:背6前内7+8外9 后10 气管和支气管解剖图 1 支气管及肺段名称 右肺 左肺 l 上叶 固有上叶 l S1 尖段 S1+2 尖后段 l S2 后段 l S3 前段 S3 前段 l 中叶 舌叶 l S4 外段 S4 上段 l S5 内段 S5 下段 l 下叶 下叶 l S6 背段 S6 背段 l S7 内基底段 S7+8 前内基底段 l S8 前基底段 l S9 外基底段 S9 外基底段 l S10 后
11、基底段 S10 后基底段 3、纵隔 1.位置:胸骨之后,胸椎之前,上胸廓入口,下横膈, 两侧:纵隔胸膜及肺门. 2.结构:心脏,大血管,气管,支气管,食管,淋巴组 织,神经,脂肪,胸腺等. 3.X线分区:前(胸骨到心、血管前缘)中(心脏等) 后(食道前壁及心脏后缘到胸椎). 上中下:T4 胸骨柄、体之交点到T4 （T8 第八胸椎） 6分法-T8线不划；9分法T4 、 T8线划分. X 线片 T4 T8 T4 T8 4、横膈 膈:右薄层肌腱组织构成. 分:左右两叶,胸腹之间, 右高左低(12CM)内高外低,前高后低. 内于心脏形成心膈角:左、右. 外与胸壁间形成肋膈角:侧前、后. 右膈顶位于56
12、前肋,或910后肋. X 线片横膈 右 膈 左 膈 前部 后 部 侧肋膈角 前肋膈角后肋膈角 （二）CT检查 l胸部组织：有低密度的含气肺组织、脂 肪组织；中等密度的肌肉组织及高密度的 骨组织。 l一般采用两种不同的窗宽和窗位，一种 是肺窗，窗位为-700- -400HU，窗宽为 1000-1500HU，适于观察肺实质。另一种 是纵隔窗,其窗位为30-60HU，窗宽为300- 500HU，适于观察纵隔。有时还需要观察 骨窗. 1.胸壁：软组织及骨骼1 A:前胸壁：1. 胸大肌 2. 胸小肌 3. 乳腺组织 B:后胸壁： 4. 背阔肌 5. 斜方肌6. 大菱形肌 7. 小菱形肌 8. 前锯肌 9
13、. 肩胛下肌 10. 冈下 肌 11. 小圆肌 12. 大圆肌 13. 竖脊肌 胸骨、锁骨 肋骨 肩胛骨 胸椎 软组织及骨骼2 3. 乳腺组织 4. 背阔肌 气管分杈 2.纵隔CT1 l1.前:胸骨之后,心脏大血管之前.有:胸腺、淋巴 、脂肪组织和结缔组织. l胸腺：上纵隔血管前间隙，见于主动脉弓与主肺 动脉之间的层面，左右两叶，形状似箭头，尖端 指向胸骨，边缘光滑或波浪状。有年龄改变. l2.中:气管、支气管、大血管及其分支、淋巴结 、心脏、膈神经、喉返神经、迷走神经等.左右心 膈角可见三角形脂肪密度影-心包脂肪垫. l3.后:食管前缘之后,胸椎前及椎旁沟的范围.有: 食管、降主动脉 、胸导
14、管 、奇静脉 、半奇静脉 及淋巴结。 2.纵隔CT2 l纵隔淋巴结：直径多小于10MM，前纵隔较多，气管旁 少，心包旁最少；隆突下较大，下部气管右旁次之，上 部气管旁最小。直径大于15MM有意义，大于20MM考虑肿 瘤转移可能性大。 l淋巴结： l1）前纵隔:有前胸壁及血管前。位于大血管前方 ,沿上腔静脉、无名静脉及颈总动脉排列. l2）中纵隔：有气管旁、气管支气管、奇静脉、 支气管肺（肺们）隆突下。多数沿气管、支气管分 布。 l3）后纵隔：沿食管和降主动脉分布。与隆突下交 通。 2.纵隔CT3 l纵隔间隙：有： l胸骨后: l血管前: l气管前为淋巴结大最好发部位）: l隆突下: l膈脚后:
15、 正常纵隔窗CT图片（或书上P107） 正常纵隔窗(有注解1） 正常纵隔窗(有注解2） 正常纵隔窗(有注解3） 正常纵隔窗(有注解4） 正常纵隔窗(有注解5） 正常纵隔窗(有注解6） 正常纵隔窗(有注解7） 纵隔淋巴结异常图片1 纵隔淋巴结异常图片2 纵隔淋巴结异常图片3 纵隔淋巴结异常图片4 纵隔淋巴结异常图片5 3.肺CT1 l从横断面上来观察某一个断面的肺野或肺门. l1.肺纹理:是由中心向外围走行的血管分支.由粗 l到细.可以有圆形或椭圆形的断面影. l2.肺叶及肺段支气管与肺动脉分支血管的相对 l位置、伴行关系及管径的大小较为恒定. 3.肺CT2(肺门) l右肺门：上部：右上肺动脉+右下肺动脉 干回归支+上肺静脉干；下部：主要由右下 肺动脉干构成。 l左肺门；上部：
