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1、 临 床 病 理 讨 论 病 案clinical pathological conference，CPC 临床病理讨论是临床与病理相联系，培养和提高临床医师和学生科学思维和临床分析能力的行之有效的方法。这里提供的病例是从尸体解剖档案中选出并经过删节和整理的。这些病例将结合课程不同的章节组织讨论。在讨论前，同学们务必复习有关的理论，结合病例认真思考。要求写出发言提纲。学有余力的同学可参阅有关的参考书。病 例 一 一、病史介绍 死者，女，29岁。足月第一胎头位。95年4月16日上午10时因出现有规律宫缩而入院。因宫缩弱，静脉滴注催产素催产。下午2时自然破水，产程进展慢，因胎心变慢行产钳助产。胎儿娩
2、出后10分钟胎盘自然娩出，子宫收缩不良，阴道流血不止，血不凝，患者自感头昏、胸闷。经宫缩剂、指搔宫腔及纱布填塞均未能止血，出血量达3000ml，经输血及其它抢救无效，下午5时40分死亡。 二、尸解所见 肉眼观察 口唇、指甲、口腔粘膜、脸结膜及全身皮肤苍白，贫血貌。肝、脾淤血。 肝、脾包膜及胃粘膜点状出血。 子宫大小15215.5cm，质软。胎盘附着面在宫体后下部份，为低置胎盘，附着面子宫内膜、肌层坏死及小血肿形成。 组织学观察 1肺：双肺淤血水肿。多部位细、小动脉及毛细血管内可见红染多边形结构及丝状物，经特殊染色证实为鳞状上皮及粘液。少数细、小动脉及毛细血管内可见棕黄色颗粒状胎粪及毳毛。 2子
3、宫、胎盘附着面内膜、平滑肌出血坏死。 3肺、心肌、肾、脑实质毛细血管内透明血栓形成。 4心肌、肾实质小灶性坏死。 5胃、小肠、结肠、食道粘膜下出血。 三、思考题 1肺细小动脉及毛细血管内所见鳞状上皮、粘液、胎粪及毳毛来自何处？它们是如何到达肺血管内的？ 2肺、心肌、肾、脑实质毛细血管内微血栓形成与患者子宫大出血以及消化道粘膜出血以及血液不凝有何关系？ 3微血栓形成与心肌、肾脏的小灶性坏死有何关系？ 在回答以上问题时请先复习与以下概念有关的章节： 栓子，栓子的分类，栓子的运行途径，栓子的危害，血栓，血栓的分类。病 例 二 一、病史简介 刘，女，48岁。1992年10月8日入院。患者五年前因胆石症
4、行胆管取石术，两年后又行胆囊切除术，术后置“T”形引流管。有泥沙样结石流出。术后两个月带管出院。以后右上腹反复疼痛发作。此次因进食油腻食物病情加重入院治疗。患者发热，体温波动、寒颤、右上腹剧痛。查：巩膜及全身皮肤中度黄染，右上腹压痛及反跳痛。右上腹置“T”形引流管，引流尚畅通，每日约200ml，为轻度混浊之胆汁。未见血液及结石。血常规：白细胞总数21000/mm3，中性白细胞86。超声波检查：右第五肋间、腋前线交界处有液平面反射，提示为肝脓肿。入院后采用抗感染及支持疗法，病情无缓解，10月12日出现休克，血压下降，10月13日死亡。 二、尸解所见 肉眼 巩膜及全身皮肤黄染，右上腹手术疤痕、腹壁
5、切口置橡皮引流管，腹腔内胆囊已切除，胆总管内置“T”形引流管。引流管被纤维结缔组织包裹。总胆管、胰腺、十二指肠、大网膜、小网膜广泛纤维粘连。肝重1500克，切面见大小不等多个脓肿形成，胆管断面见泥沙样黄绿色结石阻塞。双肺表面弥漫性点状出血，肺切面见多个小灶出血性梗死灶。右肺右下外侧脏壁层胸膜粘连。 镜下 1肝脓肿形成，脓肿中心肝细胞坏死，大量脓细胞聚积。脓肿周围肝细胞水肿及空泡变性。小静脉内可见细菌栓子。部分肝静脉分支内可见黄绿色胆砂石栓子以及血栓形成。 2肺出血性梗死形成，间质弥漫性中性粒细胞浸润。肺小动静脉分枝及毛细血管内可见胆砂石栓子及血栓，部分静脉内可见细菌栓子及脓栓，局部见异物肉芽肿
6、形成。 3心肌质间水肿，中性粒细胞浸润，部份心肌纤维玻璃样变性及凝固性坏死。 4脾出血性梗死形成，脾高度淤血，中性粒细胞浸润。（注：脾多为贫血性梗死，但在一定条件下也可发生出血性梗死）。 5肾间质水肿，大量中性粒细胞浸润，肾小管上皮细胞水肿。 6胰腺间质水肿、充血、大量中性粒细胞浸润。 三、思考题 1本病例属于炎症的哪一类型？有些什么全身反应和局部表现？ 2本病例的原发灶在何处？它是怎样播散的？ 3结合本病例复习组织细胞的变性、坏死、血栓形成、栓塞、梗死。说明肺内多个小灶性出血性梗死是怎样发生的? 四、本病例涉及总论中的问题 组织损伤与修复 1多个实质脏器变性（心肌纤维玻璃样变性、肾小管细胞水
7、肿、肝细胞空泡变性）。 2坏死（心肌、肝细胞、肺实质、脾）。 3病理性色素沉着（全身黄染）。 血液循环障碍 1淤血：全身脏器淤血。 2出血：肺、肾上腺、胃粘膜、输尿管。 3血栓形成：肺内胆砂石性血栓形成。（胆砂石性血栓：肝内泥沙样结石在一定的条件下进入肺循环形成胆砂石性栓子，而胆砂石性栓子又作为诱发因素及核心导致血栓形成，胆砂石包埋在血栓之中。） 4栓子：细菌性栓子、脓栓、胆砂石性栓子。 5栓塞与梗死，肺与脾出血性梗死。 6水肿：心肌间质水肿。 炎症 1肝脓肿。 2败血症与脓毒血症。 3肺内异物性肉芽肿（胆砂石栓子引起）。 4炎症粘连：腹腔广泛纤维粘连，胸腔纤维粘连。 5炎症的播散。病 例 三
8、 一、病史简介 顾，男性，50岁，工人，患高血压已二十多年，常觉头晕头痛，血压波动在200/100250/110mmHg之间。医生嘱其积极治疗并适当休息，但他坚持工作。近两年来，感觉劳累后心跳气短，体力减退。一年来每于工作后出现呼吸困难，不能平卧，咳嗽、吐泡沫状痰等症状，并发现尿少、双下肢浮肿。半年来感觉双下肢发凉、发麻、行动时腿痛明显，休息后好转，上述症状逐渐加重。近几天来右脚剧痛，足背动脉搏动消失。皮肤逐渐变黑。完全不能活动，作右小腿截肢术。最后病人因心功能不全抢救无效死亡。 二、尸解所见 1心脏肥大，左心室壁片状灰白色瘢痕灶。 2主动脉及冠状动脉硬化。 3肺淤血。 4肝淤血及脂肪变性。
9、5肾淤血、肾小管上皮细胞水肿。 6脾淤血及脾细动脉透明变性。 7右足胫前动脉内血栓形成。 8右足坏疽。三、思考题 1心脏产生病变的原因是什么？ 2病人近一年来发生呼吸困难、吐泡沫痰、尿少、双下肢浮肿如何解释？3肝脏脂肪变性和肾小管上皮细胞水肿的原因是什么？4右足胫前动脉内为什么有血栓形成？ 5为什么右足发生坏疽？该坏疽多可能属于哪一类型？病 例 四 一、病史简介 患者，男，33岁，农民。 因心慌、胸闷四月，咳嗽、气急、不规则发热20天，于1994年9月26日入院。 患者于1994年6月因头昏、乏力、心慌、胸闷近一月首次入院。经治疗好转出院。但出院后仍间隙有心慌、胸闷，不能参加劳动。于入院前20
10、天开始不规则发热（体温38左右）。心慌、胸闷加剧，且有咳嗽、气急，甚至夜间不能平卧。近日来症状加重，间或痰中带血，尿量减少，下肢浮肿，腹胀、胃纳差。 既往无特殊病史，风湿病史不清。 体检： T38、P124次/分，R31次/分，BP140/90mmHg，慢性病容，贫血貌，呼吸急促，半卧位。颈静脉怒张，心尖区可触及双期震颤，心界向左下扩大，心律124次/分，心尖部可闻舒张期雷鸣样杂音及收缩期级吹风样杂音，向腋下及背部传导。主动脉瓣区可闻级收缩期杂音和舒张期杂音，向右侧颈部传导。腹部柔软，无明显压痛，肝于右肋下2cm、剑下3cm可触及，质中等，表面光滑，有触痛，肝颈静脉回流征阳性。腹部有移动性浊音
11、。双下肢轻度凹陷性水肿。 实验室检查：WBC12000/mm3、N80%、L20%，血培养查出草绿色链球菌。 线检查：两肺纹理增粗，心界向两侧扩大。 住院经过： 入院后用强心、利尿剂控制心衰，大剂量抗菌素控制感染，症状有所缓解。后患者心尖部杂音音调突然改变，继而出现昏迷，右侧偏瘫，经抢救无效死亡。 二、尸解所见 1风湿性心脏病，二尖瓣狭窄、闭锁不全；主动脉瓣狭窄、闭锁不全，左右心室扩张。 2慢性肺淤血、慢性肝淤血、腹水形成。 3左侧大脑液化性坏死病灶形成。 三、思考题 1风湿病的基本病变是什么？请结合本病例说明此患者出现二尖瓣狭窄、闭锁不全、主动脉瓣狭窄、闭锁不全的机理。 2患者左、右心扩张的
12、发生机理。 3患者左心功能不全的临床表现有哪些？试述其发生机理。 4患者右心功能不全的临床表现有哪些？试述其发生机理。 5患者发热、WBC增高、血培养阳性说明什么问题？心尖杂音音调突然改变的原因是什么？ 6请分析患者致死的直接原因。病 例 五 患者赵，男性，31岁，磨石粉工人。住车间旁宿舍内，工作四年后线检查发现有二期矽肺，随即停止工作，离厂回乡休养。自发现矽肺后，每三个月进行线片检查一次，见结节状阴影逐渐增多，变大和加深。两年后，结节状阴影布满全肺，结节呈圆形，直径大约在3毫米左右，两肺下部之肺野透明度增加，两侧肺门有阴影扩大。近来患者自觉前上胸部显著刺痛，伴轻度咳嗽，活动时呼吸短促，指甲略
13、呈紫绀、有杵状指现象。线摄片检查见结节状阴影合并的现象更为显著，最后死于呼吸衰竭。经尸体解剖证实患者为期矽肺。请应用矽肺病理形态学的有关知识解释以下问题： 1为什么停止磨石粉工作以后，矽肺病变还继续发展和加重？ 2线胸片检查所见之肺部结节阴影、两侧肺门阴影扩大、两肺下部之肺野透明度增加等表现怎样用矽肺的大体病变解释？ 3怎样用病理知识解释临床上出现的胸部刺痛、咳嗽、指甲紫绀及杵状指等症状体征？ 4矽肺的基本病变，矽结节的镜下和肉眼病变特点有哪些？ 病 例 六 一、病史简介 患者，男性，50岁，医务人员。下肢浮肿，腹胀一周，于1998年11月6日入院。1987年偶然发现GPT波动于100500之
14、间，TTT8U，蛋白电泳球蛋白在2040之间，HBsAg+，经用中西药“保肝”治疗好转。尔后GPT常有波动性升高，但自觉症状不明显，仅时伴乏力、纳差、腹胀等。一周前因路途劳累，感觉乏力，尿色深黄，继之出现双下肢浮肿、腹胀、恶心、右上腹痛等症状而入院。 检查：T：36，P:92次/分，R:20次/分，BP:100/76mmHg，发育正常，营养中等，面色灰黄，巩膜黄染，肝掌。 心脏（）。两肺（）。腹部膨胀，可见腹壁静脉显露，曲张。肝在右肋缘下3cm可扪及，明显触痛，表面欠平滑，缘锐，质偏硬，脾于左肋缘下2cm可触及，腹部移动性浊音（），双下肢凹陷性水肿。 线胸片发现双肺野多个结节状阴影。 化验：白细胞3750/mm3 血色素11.5克，血小板119000/mm3，尿胆红素（+），尿常规无明显异常。GPT244266u，A/G=1.8/2.9。
